【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范：、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來(lái)的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過(guò)體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫(xiě)：用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門(mén)診號(hào)、住院號(hào)、每頁(yè)第一日填寫(xiě)年月日，其余6天只填寫(xiě)日，跨年填寫(xiě)年、月、日，跨月填寫(xiě)月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間，豎破折號(hào)占兩格? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫(xiě)。第一次手術(shù)連續(xù)填寫(xiě)10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫(xiě)，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)第10天。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫(xiě)（平車或輪椅）。每周測(cè)一次血壓、體重（臥有患者填寫(xiě)臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)? 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號(hào)記錄1/E，大便失禁符號(hào) ＊? 血壓書(shū)寫(xiě)：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 ? 出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規(guī)測(cè)試７am、３pm體溫? 新入院、轉(zhuǎn)入、℃應(yīng)連測(cè)四次正常后可改測(cè)每天二次? T 超過(guò)３９℃應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫(huà)虛線表示； ℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號(hào)，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍(lán)鉛寫(xiě)不升，T不連線，并連測(cè)四次T ? 危重患者4h測(cè)一次T（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須待問(wèn)、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開(kāi)醫(yī)囑之后簽全名 長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫(xiě)明停止時(shí)間后失效停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時(shí)間。? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對(duì)者簽全名及時(shí)間? 醫(yī)囑者在同一時(shí)間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時(shí)醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對(duì)者處簽名，誰(shuí)執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時(shí)間 ? 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)與輸液?jiǎn)魏灻皶r(shí)間相符 ? 皮試簽看皮試的時(shí)間? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時(shí)間? 轉(zhuǎn)出不用畫(huà)紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(xiě)(未用)?大小便常規(guī)簽名請(qǐng)不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫(xiě)科別姓名及住院號(hào)輸液?jiǎn)危鹤笥覀?cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫(xiě)清楚床號(hào)，要與輸液?jiǎn)蔚拇蔡?hào)一致，加床應(yīng)寫(xiě)如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫(xiě)一次? 核對(duì)者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對(duì)完醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在輸液?jiǎn)魏藢?duì)處簽名及時(shí)間；? 治療室輸液?jiǎn)危簯?yīng)在早晨加藥前核對(duì)后簽名 ? 患者輸液?jiǎn)危? 由操作者在靜脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名 ? 更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液?jiǎn)紊弦谢颊呋蚱浼覍俸炞? 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液?jiǎn)紊蠈?xiě)明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液?jiǎn)危? 第一步液體要有操作者簽核對(duì)完藥出治療室的時(shí)間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液?jiǎn)魏灻舟E工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液?jiǎn)握迟N應(yīng)整齊，按時(shí)間上下排列，及時(shí)換頁(yè)粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對(duì)者雙簽名? 皮試注明做和看的時(shí)間，并簽名，同時(shí)標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液?jiǎn)斡疑戏皆俅螛?biāo)注，及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時(shí)間，如陽(yáng)性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時(shí)填寫(xiě)陽(yáng)性記錄單 ? 臨時(shí)輸液?jiǎn)螆?zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時(shí)取消皮試信息（三）護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會(huì)診提供依據(jù)。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時(shí)舉證的依據(jù)一般患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等? 如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級(jí)護(hù)理的患者、一級(jí)護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單? 即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，其余用一般患者護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)頻率如何確定頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級(jí)護(hù)理：病情變化隨時(shí)記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級(jí)護(hù)理：每周2—3次? 三級(jí)護(hù)理及慢性病的患者：每周一次 要求：（1）日期、時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書(shū)寫(xiě)；月日之間頓號(hào)相連（2）適用于一級(jí)護(hù)理以下的患者（包括一級(jí)護(hù)理的非危重患者）（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時(shí)間順序記錄下來(lái)（5）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄（6）記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病危或病重醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄? 一般患者護(hù)理記錄單的組成：入院評(píng)估，健康教育記錄單、住院過(guò)程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄首次護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：入院時(shí)間、入院方式、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑飲食要求治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果重要的告知項(xiàng)目、效果護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1 4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能Ⅲ級(jí)”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥?！薄?，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過(guò)大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解? 首次記錄中如何書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫(xiě)，沒(méi)有則不寫(xiě)。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過(guò)程護(hù)理記錄：? 針對(duì)首次記錄中患者健康問(wèn)題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果? 病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果護(hù)理措施護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施 合作的措施：氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇、換藥等效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫(xiě)宣教的項(xiàng)目 ? 對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時(shí)間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書(shū)寫(xiě)護(hù)理的頻次、效果。如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無(wú)紅腫引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容幾點(diǎn)回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù) ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無(wú)滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺(jué)次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等 手術(shù)護(hù)理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級(jí)護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無(wú)滲出，胸帶包扎完整無(wú)脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動(dòng)在0至20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無(wú)皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時(shí)有3—4個(gè)氣泡溢出轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容? 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例： 11pm于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無(wú)力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對(duì)臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況：生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 ? 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 1 201pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 111pm