【文章內(nèi)容簡介】 為“異常”，應(yīng)寫清異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。4．住院患者護理記錄（首頁）上的“?？魄闆r”，應(yīng)記錄患者?？萍膊≈饕陌Y狀和陽性體征、輔助檢查陽性結(jié)果等?！白o理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護措施。5．首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：右對齊），簽名的下一行記錄時間。首頁未記完的部分，可連續(xù)使用。填寫內(nèi)容中如遇空項時，應(yīng)畫“/”（刪除線）。6．住院患者護理記錄（續(xù)頁）是一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括記錄日期、時間、病情觀察情況、處置措施及效果、護士簽名。7．病情觀察要求重點記錄患者的客觀病情動態(tài)變化及用藥反應(yīng)，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。處置措施及效果，要求重點記錄護士已實施與病情相關(guān)的護理措施，以及處置后的患者反應(yīng)結(jié)果。8．護理記錄需要根據(jù)患者病情變化隨時記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時記錄。大手術(shù)患者，隨時觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。一般手術(shù)患者于24小時內(nèi)每班至少記錄1次?；颊卟∏槠椒€(wěn)時改為按護理級別確定記錄頻次，一級護理患者每1～2天記錄1次，二級護理患者每3天至少記錄1次，三級護理患者每周至少記錄1次。9患者出院時應(yīng)書寫出院護理記錄，須在患者出院24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期，護理小結(jié)簡述，健康指導(dǎo)，護士簽名等。10．遇患者病情轉(zhuǎn)危等情況時，應(yīng)轉(zhuǎn)單記錄，如醫(yī)囑：“病危”，則應(yīng)轉(zhuǎn)記“危重患者護理記錄”，同時在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記原因。轉(zhuǎn)單記錄的頁碼與原護理記錄單的頁碼順延編制。11．住院患者護理記錄（續(xù)頁）的書寫格式：首先記錄書寫日期、時間（左對齊），另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名（右對齊）。若無特殊情況住院患者護理記錄（續(xù)頁）的頁碼自第1頁開始編制。（四）危重患者護理記錄1．危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間過程的客觀記錄。凡書寫危重患者護理記錄的可不再書寫“住院患者護理記錄”。2．依據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實施要求（試行）》（皖衛(wèi)醫(yī)[2001]49號）的規(guī)定，危重患者護理記錄的適用對象是病情危重，需隨時觀察或監(jiān)護，以便進行搶救的患者。如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特別護理和一級護理級別中的危重患者。3．記錄要求：根據(jù)病情變化隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。病情穩(wěn)定時，每班至少記錄一次。4．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等情況。意識、瞳孔的記錄須對照參照圖示準(zhǔn)確填寫，瞳孔對光反射情況記錄在“病情觀察”欄內(nèi)。5．記出入量的內(nèi)容及要求：（1）入量包括每日飲水量、食物中的含水量、TPN（胃腸外營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量、應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓抽出液量及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。（2）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一籃筆橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用籃筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條籃橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。6．病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。（五）手術(shù)護理記錄：1．手術(shù)護理記錄是指在接受手術(shù)的過程中由手術(shù)室巡回護士書寫的記錄。2．患者入室后，由巡回據(jù)實填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。3．手術(shù)前，護士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認符合要求后，記錄“合格”。4．巡回護士與洗手護士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所有器械、敷料的數(shù)量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。5手術(shù)過程中應(yīng)詳細記錄輸入的總液體量、輸血量，有無使用電刀、術(shù)中留取冰凍標(biāo)本，以及引流液的名稱、性質(zhì)及量。6．術(shù)畢，應(yīng)如實記錄手術(shù)病人基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術(shù)室巡回護士與病房護士進行交接。7．巡回護士應(yīng)對術(shù)中是否留取標(biāo)本進行記錄。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、?？谱o理文書書寫要求（一）ICU護理記錄1．ICU護理記錄是ICU護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對入住ICU的患者護理過程的客觀記錄。2．記錄內(nèi)容包括楣欄各項、起始日期和時間、意識、瞳孔、入量、出量、循環(huán)、呼吸、血氣、病情觀察及處置、護士簽名等。3．填寫說明：（1）ICU護理記錄是ICU護理記錄每8小時記錄1張，表格內(nèi)一大格（兩條增粗線）為1小時，一小格為15分鐘。（2）“入量”包括TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、每小時液體量、總量，藥物欄內(nèi)的液體量不計入總?cè)肓績?nèi)，但分次計入每時液體量內(nèi)；“出量”包括每小時尿量、胃液、引流液等總量。（3）“意識”、“瞳孔”：意識分為清醒、模糊、嗜睡、譫妄、昏迷。瞳孔包括大小及對光反應(yīng)。（4）“生命體征”：1）末梢溫應(yīng)填寫溫暖或濕冷等。2）心率應(yīng)填寫正?；蛐穆适Сｎ愋停缧姆坷w顫、室上性心動過速等。3）CVP系指中心靜脈壓。4）SaO2：應(yīng)填寫無創(chuàng)監(jiān)測的數(shù)據(jù)。5）氣管插管深度指從氣管插管起始端至門齒的距離。6）“機械通氣”、SIMV或PSV（A/C指輔助/支持，SIMV指同步間隙指令，PSV指壓力支持通氣）。，：E指呼吸之比。（0）是指人為設(shè)定的呼吸次數(shù)。、拍背等促進排痰方法。7)將血氣等監(jiān)測結(jié)果即時記入相應(yīng)欄內(nèi)。8)病情觀察及處置：如實記錄病情觀察情況、采取的護理措施和實際效果。根據(jù)病情每15～30分鐘記錄一次，并簽名。（二）兒科（新生兒）住院患者護理記錄1．兒科（新生兒）住院患者護理記錄是指患兒入住兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科后由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。2．兒科住院護理記錄應(yīng)遵循“住院患者護理記錄”書寫的基本要求。3．“年齡”要記載患兒的實足年齡，出生1天以內(nèi)寫明幾小時，1月以內(nèi)寫明天數(shù)，1歲以內(nèi)寫明幾個月，1歲以上寫明幾歲幾個月。4．7歲以下的患兒可以不測量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。5．新生兒個人史一欄僅供填寫新生兒患者情況，非新生兒患者不需填寫。Apgar評分指患兒出生所在醫(yī)院病歷上提供的數(shù)據(jù)。6．新生兒意識狀態(tài)的判斷：清醒：彈足2～3次后患兒哭，聲音響亮，持續(xù)時間長，肢體活動多。激惹：彈足1次即哭，其余同上。嗜睡：彈足3次后，聲音弱，時間短，很快又入睡，肢體活動少，無力。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無肢體活動?；杷\昏迷）：彈足10次無反應(yīng)，針刺時哭一聲或僅有哭的表情?；杳裕簩θ魏未碳o反應(yīng)。7．兒科患者住院過程的護理記錄，同“住院患者護理記錄（續(xù)頁）”的書寫要求。（三）新生兒危重患者護理記錄1．新生兒危重患者護理記錄用于病情危重需要監(jiān)護的新生兒，由責(zé)任護士或值班護士即時書寫。2．本記錄的書寫應(yīng)遵循“危重患者護理記錄”的基本要求，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定每班至少記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門、哭聲、面色、皮膚末梢循環(huán)、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動、藥物反應(yīng)、保暖箱溫度，以及進食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。4．患兒意識狀態(tài)的判斷內(nèi)容同“新生兒意識狀態(tài)的判斷”。5．瞳孔大小應(yīng)按照圖示準(zhǔn)確記錄。6．其他記錄要求：囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼。7．大、小便及嘔吐液量應(yīng)以稱測尿布（治療巾）所得的具體重量為準(zhǔn)。（四）產(chǎn)科護理記錄1．產(chǎn)科護理記錄是指孕婦入院后由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。2．本記錄的書寫應(yīng)遵循住院患者護理記錄的要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護理記錄” 3．孕婦待產(chǎn)，由病房護士填寫首頁；若直接進入產(chǎn)房，則由產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫本記錄。產(chǎn)后由助產(chǎn)士與病房護士進行病情交接。4．分娩以前，應(yīng)客觀描述孕婦?？魄闆r及產(chǎn)前或術(shù)前準(zhǔn)備情況。?？魄闆r部分包括胎位、胎心、胎動，陰道出血、胎膜、宮縮情況，以及乳房發(fā)育情況，有無水腫、蛋白尿等。5．產(chǎn)后24小時內(nèi)要求按醫(yī)囑及護理常規(guī)進行觀察與記錄，每班至少記錄1次。24小時以后根據(jù)產(chǎn)后情況和醫(yī)囑，書寫“住院患者記錄（續(xù)頁）”（五）精神科住院患者護理記錄1．精神科住院患者護理記錄是指精神科患者入院后，由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。2．本記錄應(yīng)遵循住院患者護理記錄書寫的基本要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護理記錄“。3．認知：若“異常“應(yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：感覺障礙、知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。4．情感：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他。5．意志：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：增強、減退、缺乏、倒錯、其他。6．行為：若“異?！睉?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：興奮、木僵、消極、沖動、傷人、出走、毀物、其他。7．對患者所采取的護理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動范圍、保護約束等應(yīng)具體實施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護理措施應(yīng)在“其他”欄內(nèi)寫明?；颊咦≡哼^程的護理記錄同“住院患者護理記錄”續(xù)頁）的書寫要求?；颊卟∏樽兓⒏淖o理級別、特殊檢查及治療，請假，返院、轉(zhuǎn)科等應(yīng)隨時記錄。新入院患者，連續(xù)3天每班至少記錄1次，醫(yī)囑“病?！?、精神科特級護理患者，每班至少記錄1次。醫(yī)囑“病重”或無軀體疾患的精神科特級護理患者，每日至少記錄1次。病情穩(wěn)定的精神科患者，應(yīng)根據(jù)病情需要和護理常規(guī)記錄階段行護理小結(jié)。8．患者出院時應(yīng)書寫出院護理小結(jié)并于24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期、護理小結(jié)。健康指導(dǎo)、護士簽名等。提供“出院指導(dǎo)”書面資料一份給患者。第三篇：護理文書書寫要求護理文書書寫要求第一節(jié)基本要求、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。，記錄者須簽全名。實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。，采用24小時制記錄。：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危重患者護理記錄。第二節(jié)體溫單，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）?！?2℃所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。、脈搏、呼吸2次（7Am，3Pm），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次（3Pm）?！婕耙陨险?、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，℃以下，3Am可以不測），℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次?！婕耙陨险唔毿形锢砘蛩幬锝禍?。、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制：①用藍筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍線相連。②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護理記錄中作相應(yīng)的記錄。③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7Am，3Pm）。（2）脈搏、心率曲線的繪制：①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。（3）呼吸曲線的繪制：①呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。②使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小