護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理規(guī)定(編輯修改稿)
2025-05-15 12:44 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。７，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)一定要客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫(xiě)，觀察到什么，做些什么就寫(xiě)什么，通過(guò)觀察可以測(cè)量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對(duì)病人所做的，所交待的，所觀察到的及時(shí)準(zhǔn)確完整，規(guī)范的記錄下來(lái)。８，根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每２４小時(shí)總結(jié)一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。９，２４小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。１０，護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審查并簽名。１１，因搶救危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說(shuō)明。護(hù)理記錄內(nèi)容1，根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，通知醫(yī)生時(shí)間，入院介紹已做。３，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。５，給予特殊藥物，要寫(xiě)明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。６，死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過(guò)，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。７，特殊檢查。８，化驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果。９，健康指導(dǎo)。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開(kāi)醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。護(hù)理記錄應(yīng)注意的問(wèn)題：１，入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細(xì)記錄。２，對(duì)患者生命體征的觀察要有具體數(shù)據(jù)的記錄。３，對(duì)患者采取的護(hù)理措施要具體，體現(xiàn)出護(hù)理工作落實(shí)到患者身上，不要用不確切的詞語(yǔ)，如：一般情況，請(qǐng)觀察等。４，對(duì)患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有具體針對(duì)性。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況。５，注意從護(hù)理角度，護(hù)士對(duì)患者切實(shí)所做的護(hù)理工作進(jìn)行記錄。例如給患者插鼻飼管，應(yīng)記錄插管深度，確定管在胃內(nèi)使用的方法。６，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理。如術(shù)后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應(yīng)記錄。７，不要出現(xiàn)錯(cuò)別字，如“普食”寫(xiě)成“晉食”。醫(yī)囑的處理醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。１，醫(yī)囑有醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄。２，因搶救危急患者，需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，由醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，由注冊(cè)護(hù)士審查后簽名。３，醫(yī)囑本執(zhí)行后鋼筆打鉤，注明執(zhí)行時(shí)間，護(hù)士簽全名。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)缺陷分析如下： 眉欄項(xiàng)目填寫(xiě)不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請(qǐng)假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無(wú)記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒(méi)有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。 醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，常見(jiàn)缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。 常見(jiàn)缺陷表現(xiàn)為缺項(xiàng)、護(hù)理計(jì)劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計(jì)劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計(jì)劃與病情不符。 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過(guò)程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。常見(jiàn)缺陷有： ，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄 內(nèi)容 沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對(duì)一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無(wú)文字記錄。 ，沒(méi)有體現(xiàn)因人
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