【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。，不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過(guò)程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過(guò)程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過(guò)程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過(guò)程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒(méi)有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。、注射執(zhí)行觀察記錄單常見(jiàn)缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項(xiàng)。3討論主要表現(xiàn)為：①部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫(xiě)、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄[2]。②護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。③個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。我國(guó)的護(hù)理教育長(zhǎng)期以來(lái)以中專(zhuān)教育為主，特別是近年來(lái)，護(hù)士的來(lái)源以職業(yè)中專(zhuān)畢業(yè)者居多，護(hù)士的語(yǔ)言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其理論水平亦不能滿(mǎn)足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對(duì)病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時(shí)，這些造成護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無(wú)健康教育內(nèi)容，記錄缺乏專(zhuān)科特點(diǎn)及患者個(gè)性化特點(diǎn)。⑤護(hù)理人員不足、工作量大。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。⑥患者及家屬對(duì)護(hù)士不信任。一直以來(lái)，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會(huì)聽(tīng)醫(yī)生的醫(yī)囑，只會(huì)打針、輸液，病情不應(yīng)該對(duì)護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄中也存在一些困難。，提高護(hù)理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，護(hù)士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹(shù)立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識(shí)：護(hù)理記錄既是記錄患者病情及治療護(hù)理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護(hù)理糾紛時(shí)保護(hù)自己的重要法律依據(jù).，提高整體素質(zhì)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說(shuō)、寫(xiě)一致。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育及有效溝通,同時(shí)也要及時(shí)、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書(shū)記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。，提出解決方法，并將書(shū)寫(xiě)規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評(píng)，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)能力。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時(shí)把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并相互交流書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。、責(zé)任組長(zhǎng)兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實(shí)施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。，加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實(shí)解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對(duì)作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。，不定期抽查依此質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量方面。通過(guò)采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書(shū)寫(xiě)的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對(duì)護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的控制與管理等對(duì)策后，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量將得到大幅度提高。第四篇：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文件管理規(guī)范2016年4月修訂護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理辦法《河北省護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，制定我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求、規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)。，由質(zhì)檢人員每日對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查；護(hù)理文件環(huán)節(jié)質(zhì)量由護(hù)理部負(fù)責(zé)考核，由科護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)科室運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查。、分析，以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā)，找出需追蹤檢查的共性問(wèn)題，作為下月考核重點(diǎn)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求及規(guī)范一、基本要求、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞。，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫(xiě)和中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。，避免重復(fù)書(shū)寫(xiě)（評(píng)估單有的內(nèi)容不在記錄中體現(xiàn)）。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。（護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)審查、修改，護(hù)理組長(zhǎng)僅對(duì)當(dāng)天的內(nèi)容具有修改的權(quán)限，護(hù)士長(zhǎng)則在病歷歸檔前具有修改權(quán)。修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息，并將被修改內(nèi)容用括號(hào)標(biāo)注保存歷次修改痕跡。二、書(shū)寫(xiě)時(shí)間及頻次要求、自理能力評(píng)估單、跌倒墜床評(píng)估單、壓瘡評(píng)估單、疼痛評(píng)估單，患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成，遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。、各種相應(yīng)告知宣教等在本班內(nèi)完成。，根據(jù)病情及時(shí)修訂，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。、檢查、治療等需要進(jìn)行個(gè)性化的健康教育并填好健康教育實(shí)施記錄單。（含介入手術(shù)）患者術(shù)前評(píng)估單要求術(shù)前4小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估并記錄。術(shù)后回房即刻評(píng)估并在2小時(shí)內(nèi)完成記錄。、特級(jí)護(hù)理、病重患者病情評(píng)估至少每2小時(shí)記錄1次。生命體征至少每4小時(shí)測(cè)量并記錄1次。、一級(jí)護(hù)理患者術(shù)后連續(xù)3天每班記錄。術(shù)后二級(jí)護(hù)理、介入術(shù)后患者連記三班。其余患者根據(jù)醫(yī)囑、病情變化應(yīng)及時(shí)客觀記錄，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。、醫(yī)囑單等詳見(jiàn)具體要求。三、護(hù)理文件種類(lèi)：入院護(hù)理評(píng)估單、自理能力評(píng)估單、跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單、疼痛評(píng)估單、壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估單、深靜脈血栓評(píng)估單、術(shù)前評(píng)估單、術(shù)后評(píng)估單、介入術(shù)前評(píng)估單、介入術(shù)后評(píng)估單和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單等。：包括文字式記錄和表格式記錄兩種形式。具體有一般/重癥護(hù)理記錄單、危重癥患者病情評(píng)估護(hù)理記錄單、出入量記錄單、血壓記錄單、監(jiān)護(hù)記錄單、轉(zhuǎn)交接記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)安全核查表、健康教育實(shí)施記錄單等。：入院宣教告知書(shū)、預(yù)防住院患者跌倒及墜床宣教指導(dǎo)同意書(shū)、預(yù)防住院患者發(fā)生壓瘡宣教指導(dǎo)同意書(shū)、預(yù)防住院患者導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書(shū)、應(yīng)用保護(hù)性約束具知情同意書(shū)、預(yù)防住院患者深靜脈血栓宣教指導(dǎo)同意書(shū)等。 四、各種記錄具體書(shū)寫(xiě)要求（一）入院評(píng)估單。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。、真實(shí)、正確，無(wú)漏項(xiàng)。，與醫(yī)生首次病程相一致。，組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)審核后簽名、轉(zhuǎn)入患者的需填寫(xiě)入院評(píng)估單，將評(píng)估次數(shù)填寫(xiě)在評(píng)估次數(shù)欄內(nèi)。：①姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)、性別、年齡、入院診斷、入院時(shí)間由系統(tǒng)自動(dòng)生成。②其他選項(xiàng)通過(guò)詢(xún)問(wèn)、觀察、測(cè)量逐項(xiàng)評(píng)估。③依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前“□”打“√”；在相應(yīng)空格內(nèi)記錄相應(yīng)數(shù)字；通過(guò)下拉菜單進(jìn)行選項(xiàng)。④需要描述的內(nèi)容填寫(xiě)在相應(yīng)的空格內(nèi)。：將患者住院后即刻測(cè)量的結(jié)果填寫(xiě)在相應(yīng)的空格內(nèi),異常情況要具體描述。、手術(shù)史、過(guò)敏史，此欄項(xiàng)目主要通過(guò)與病人或家屬交流獲得，如患者既往有多種疾病，需依次填寫(xiě)在不同的空欄內(nèi)。有手術(shù)史，要寫(xiě)明具體手術(shù)名稱(chēng)。有過(guò)敏史者,要在相應(yīng)欄內(nèi)寫(xiě)明，不包含在藥物及食物內(nèi)的，填寫(xiě)在其他項(xiàng)。，此欄主要是根據(jù)詢(xún)問(wèn)結(jié)果，在相應(yīng)欄下拉框內(nèi)進(jìn)行選項(xiàng)，瞳孔大小無(wú)論正常與否，都要填寫(xiě)左：右瞳孔的具體數(shù)值，不能有空項(xiàng)。，符合患者實(shí)際情況。：皮膚（異常時(shí)要具體描述部位、程度、大小）。、壓瘡、自理能力及疼痛評(píng)估，通過(guò)點(diǎn)擊“》”符號(hào)，進(jìn)入到相應(yīng)的評(píng)估單進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果將自動(dòng)顯示在相應(yīng)的評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)。有疼痛者，應(yīng)注明疼痛部位及性質(zhì)。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單l 跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估《跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表》對(duì)新入院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估（新生兒除外），在2小時(shí)內(nèi)完成，首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。：評(píng)分12分為低度危險(xiǎn)，≥3分高度危險(xiǎn)；監(jiān)護(hù)室評(píng)分≥6分為危險(xiǎn)，≥10分為高度危險(xiǎn)；兒童評(píng)分0分為無(wú)危險(xiǎn)，12分為低度危險(xiǎn)，≥3分高度危險(xiǎn)。，責(zé)任護(hù)士須告知患者及家屬并填寫(xiě)預(yù)防住院患者跌倒及墜床宣教指導(dǎo)同意書(shū)且簽名。更換不同家屬時(shí)須再次宣教告知，確保陪伴人員了解。：①轉(zhuǎn)入患者、病情變化（如手術(shù)后、意識(shí)、活動(dòng)、自我照顧能力等改變）； ②使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/安眠/利尿/降血壓/調(diào)解血糖等藥物時(shí)；③跌倒后、跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子項(xiàng)目發(fā)生改變時(shí)、臥床患者第一次下床前及時(shí)復(fù)評(píng)；④存在跌倒墜床危險(xiǎn)患者病情穩(wěn)定時(shí)每周一次復(fù)評(píng)；無(wú)危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定患者不需復(fù)評(píng)。 l 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在2小時(shí)內(nèi)完成，首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。：1516分為壓瘡發(fā)生低度危險(xiǎn)（≥70歲，1517分）；評(píng)分1314分為壓瘡發(fā)生中度危險(xiǎn)；BradenScale評(píng)分≤12分為高度危險(xiǎn)。，注明與患者的關(guān)系。：低度危險(xiǎn)每周1次；中度危險(xiǎn)3天1次；病情危重者和評(píng)分≤12分者每日復(fù)評(píng)。病情變化者及時(shí)復(fù)評(píng)。，組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)審核后簽名。l 深靜脈血栓評(píng)估（骨科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科）護(hù)理人員依據(jù)《VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》對(duì)的每位住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其他科室護(hù)理人員對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。首次評(píng)估應(yīng)在本班內(nèi)完成。：0分為無(wú)危險(xiǎn)，1分為低度危險(xiǎn)，24分為中度危險(xiǎn)，58分為高危，≥9分極高危，使之了解盡早活動(dòng)的必要性，取得患者及家屬的配合。：低危、中?；颊呙恐軓?fù)評(píng)一次，高危及極高?；颊呙刻鞆?fù)評(píng)一次，患者病情變化時(shí)及手術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)評(píng)。 l 導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估《導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估》對(duì)每個(gè)留置導(dǎo)管的患者要進(jìn)行各導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估。，院外或轉(zhuǎn)科帶管患者2小時(shí)內(nèi)完成初評(píng)并填好導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估單。：分值＜5分為無(wú)危險(xiǎn)；57分為低度風(fēng)險(xiǎn)；≥8分為高度風(fēng)險(xiǎn)?！?分者，須告知患者及家屬并填寫(xiě)預(yù)防住院患者導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書(shū)且家屬簽名，責(zé)任護(hù)士采取預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施。：意識(shí)、影響導(dǎo)管固定的因素、疼痛程度發(fā)生變化時(shí)及時(shí)復(fù)評(píng) 。（三）導(dǎo)管情況評(píng)估表《導(dǎo)管情況評(píng)估表》對(duì)每位患者留置的導(dǎo)管情況進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估的主要內(nèi)容：導(dǎo)管固定情況、是否通暢、植入深度或外露長(zhǎng)度、導(dǎo)管周?chē)闆r及引流情況。，填寫(xiě)齊全。：無(wú)異常高危導(dǎo)管每班記錄一次，中危導(dǎo)管每天記錄一次，低危導(dǎo)管無(wú)異常不記錄。各種導(dǎo)管置入、換管、拔管時(shí)要有記錄。：置入深度及外露長(zhǎng)度單位為cm。引流量單位ml，引流的總量默認(rèn)為24小時(shí)，如不足24小時(shí)，應(yīng)在引流量之前注明合計(jì)時(shí)間。，在導(dǎo)管情況評(píng)估表下面分為H高危導(dǎo)管，M中危導(dǎo)管，L低危導(dǎo)管。例如：導(dǎo)尿管應(yīng)寫(xiě)L1，其他按醫(yī)囑時(shí)間相應(yīng)填寫(xiě)。、置入深度及引流液量項(xiàng)直接填寫(xiě)數(shù)值，余各項(xiàng)根據(jù)表下相應(yīng)代碼填寫(xiě)，如：導(dǎo)管周?chē)鍧嵏稍锟稍趯?dǎo)管周?chē)鄳?yīng)的時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“1”即可。（四）自理能力評(píng)估單《自理能力評(píng)估表》對(duì)每個(gè)患者要進(jìn)行自理能力評(píng)估。首次評(píng)估在入院2小時(shí)內(nèi)完成。首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。：≤40分為自理能力重度依賴(lài)，4160分為自理能力中度依賴(lài)，6199分為輕度依賴(lài)，100分為無(wú)需依賴(lài)。：病情發(fā)生變化時(shí)或手術(shù)后當(dāng)日、全麻術(shù)后3天每日復(fù)評(píng)。（五）疼痛評(píng)估單《疼痛評(píng)估表》對(duì)每位新入院患者均進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)患者認(rèn)知情況和喜好選擇其中的一種評(píng)估工具（文字描述評(píng)定法、數(shù)字疼痛量表法、面部表情疼痛評(píng)定法、長(zhǎng)海痛尺），同一患者使用同一種評(píng)估工具。首次評(píng)估應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中、無(wú)認(rèn)知能力的嬰幼兒則使用面部表情疼痛量表法。，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”，并將評(píng)估的時(shí)間、疼痛的性質(zhì)、措施、效果填寫(xiě)在相應(yīng)的表格內(nèi)。：沒(méi)有疼痛的患者僅入院當(dāng)天評(píng)估一次；中度以下疼痛每天兩次，時(shí)間為2Pm、8Am。中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；劇痛或疼痛程度發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估并記錄。（六）術(shù)前評(píng)估單《術(shù)前評(píng)估單》對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，在術(shù)前4小時(shí)內(nèi)完成。，通過(guò)詢(xún)問(wèn)、觀察、測(cè)量結(jié)果逐項(xiàng)評(píng)估。依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前的“□”打“√”，需要概要描述的內(nèi)容填寫(xiě)在相應(yīng)的橫線上。；藥物皮試結(jié)果陰性應(yīng)注明藥物名稱(chēng)等。 ，應(yīng)詳細(xì)注明藥名、劑量。，男性患者在這兩項(xiàng)中應(yīng)選擇“不適用”。（七）術(shù)后評(píng)估單《術(shù)后評(píng)估單》對(duì)手術(shù)后回房患者進(jìn)行即刻評(píng)估，在2小時(shí)內(nèi)完成記錄。，通過(guò)詢(xún)問(wèn)、觀察、測(cè)量結(jié)果逐項(xiàng)評(píng)估。依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前的“□”打“√”，需要概要描述的內(nèi)容填寫(xiě)在相應(yīng)的橫線上。、引流部位、引流量及引流液顏色。，按要求敷料是否覆蓋或者暴露。、顏色及感覺(jué)等末梢血運(yùn)情況并做好記錄。（八）護(hù)理計(jì)劃。，根據(jù)病情及時(shí)修訂，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。通?，F(xiàn)存的護(hù)理診斷及有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷描述時(shí)應(yīng)包含護(hù)理診斷名稱(chēng)（P）、相關(guān)因素（E）；對(duì)用于健康促進(jìn)的護(hù)理診斷則可只包括護(hù)理診斷名稱(chēng)，如：有睡眠改善的趨勢(shì)。，需醫(yī)護(hù)共同解決的合作性問(wèn)題，用“潛在并發(fā)癥”描述，如潛在并發(fā)癥心律失常。，目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)切實(shí)可行、具體，能夠評(píng)價(jià)。，對(duì)合作性問(wèn)題應(yīng)以病情監(jiān)測(cè)作為護(hù)理的重點(diǎn)。、搶救等特殊情況不能及時(shí)制定時(shí)，