【正文】 應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。第十九條 ?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?書寫（一）?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?是繼?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?之后，對患者病情觀察和護(hù)理過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（三）℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。（八）?總?cè)肓?、總出?欄，以?ml?為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。3.?脈搏或心率?的記錄：將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。（三）?手術(shù)后日數(shù)?欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫。、死亡時(shí)，所有醫(yī)囑全部停止。②已執(zhí)行的醫(yī)囑不能作廢。：三方再次核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、手術(shù)物品準(zhǔn)備情況由手術(shù)室巡回護(hù)士向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告，以上內(nèi)容均由麻醉醫(yī)生填寫。，不得空格，清點(diǎn)內(nèi)容的空格處可以填寫其他手術(shù)用物品。⑥搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后簽全名。②對行特殊檢查及治療（胃鏡、腸鏡、消化道造影、外周血管造影、氣管鏡、心腦血管造影、腎穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，記錄去檢查及回房時(shí)間，觀察內(nèi)容可在表格護(hù)理記錄單中體現(xiàn)。，信息將顯示在體溫單上。術(shù)晨常規(guī)測試血壓一次，并記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。②總出/入量記錄: a記錄患者前一日24小時(shí)總出量/總?cè)肓?，總出?總?cè)肓恳浴癿l”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。⑥患者住院期間每天都應(yīng)有體溫、心率/脈搏、呼吸記錄。例如術(shù)日 1 2/術(shù)2 3/1 4/2。③轉(zhuǎn)出科室護(hù)士檢查無誤后簽名保存，無需打印。，根據(jù)病情及時(shí)修訂，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。：沒有疼痛的患者僅入院當(dāng)天評估一次；中度以下疼痛每天兩次，時(shí)間為2Pm、8Am。，填寫齊全。：1516分為壓瘡發(fā)生低度危險(xiǎn)（≥70歲，1517分）；評分1314分為壓瘡發(fā)生中度危險(xiǎn)；BradenScale評分≤12分為高度危險(xiǎn)。④需要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)。、一級(jí)護(hù)理患者術(shù)后連續(xù)3天每班記錄。通用的外文縮寫和中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。.，提高整體素質(zhì)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。3．產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告 胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口和惡露情況。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)自及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(五)醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。4．物理降溫半小時(shí)后,測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號(hào)外劃一紅圈；下次測得的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。(五)護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。用藍(lán)黑筆填寫（手術(shù)護(hù)理記錄單見附表7）。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘（危重護(hù)理記錄單格式詳見附表5）。 臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。新入院當(dāng)天應(yīng)有血壓記錄，常規(guī)每周測量1次或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行測量并記錄。 物理降溫半小時(shí)后加試體溫，用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。（2）護(hù)理記錄單和體溫單上記錄的脈搏在同一時(shí)間卻相隔很大。必須保持醫(yī)療、護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一篇：護(hù)理文件書寫及管理規(guī)范，所采取的措施，用藥情況，動(dòng)態(tài)觀察和效果評價(jià)。護(hù)理病歷管理中基本要求：以amnpmmn形勢表示。每頁修改如超過三處，應(yīng)重新書寫。病人及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。五、不要忽視心理護(hù)理，并且做了應(yīng)該有所記錄。若降溫后體溫反而上升，則將藍(lán)畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連線。 體重用藍(lán)筆填寫。 每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后護(hù)士注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。 眉欄包括患者姓名、年齡、科室、住院病歷號(hào)、記錄日期（年—月—日）頁碼等項(xiàng)目。 記錄內(nèi)容包括患者一般情況、手術(shù)中所用的器械、敷料的清點(diǎn)與核對及護(hù)理情況。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。(六)呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計(jì)量單位。，應(yīng)重復(fù)測試。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。二 護(hù)理文書缺陷的表現(xiàn)現(xiàn)將護(hù)理文書書寫中的常見缺陷分析如下：眉欄項(xiàng)目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說、寫一致。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。術(shù)后二級(jí)護(hù)理、介入術(shù)后患者連記三班。：將患者住院后即刻測量的結(jié)果填寫在相應(yīng)的空格內(nèi),異常情況要具體描述。，注明與患者的關(guān)系。：無異常高危導(dǎo)管每班記錄一次，中危導(dǎo)管每天記錄一次，低危導(dǎo)管無異常不記錄。中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；劇痛或疼痛程度發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估并記錄。通?，F(xiàn)存的護(hù)理診斷及有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷描述時(shí)應(yīng)包含護(hù)理診斷名稱（P）、相關(guān)因素（E）；對用于健康促進(jìn)的護(hù)理診斷則可只包括護(hù)理診斷名稱，如：有睡眠改善的趨勢。④轉(zhuǎn)入科室護(hù)士按填寫內(nèi)容逐項(xiàng)核對，確認(rèn)無誤，將生命體征填寫完整后簽名，然后打印歸檔。翻頁后僅記錄第二次手術(shù)的日數(shù)。請假或外出檢查返回后應(yīng)及時(shí)測量并補(bǔ)記。b總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前，下午血壓寫在后，中間加“空格鍵”。（十二）交接報(bào)告。③手術(shù)前記錄患者手術(shù)日期、時(shí)間、名稱、麻醉方式。（十五）出入量記錄單、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，24小時(shí)總結(jié)一次，將結(jié)果記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼整齊有序（由左至右，由上至下）粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面。：三方再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。長期醫(yī)囑只能停止。第五篇：河北省護(hù)理文件書寫規(guī)范河北省護(hù)理文件書寫規(guī)范第一條 本規(guī)范所指護(hù)理文件，指在《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，填寫?術(shù)日?；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫?1?，依次填寫至?14?日為止。①脈搏以紅點(diǎn)?●?表示，心率以紅圈?○?表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連?？?cè)肓?出量每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。（四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。補(bǔ)記時(shí)，?日期?、?時(shí)間?欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時(shí)間，?醫(yī)囑?欄內(nèi)要有?補(bǔ)記醫(yī)囑?的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間順序逐條填寫在?日期?、?時(shí)間?和?醫(yī)囑?欄內(nèi)，?執(zhí)行時(shí)間?要填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。（二）各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡明扼要。（二）記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)(或住院病歷號(hào))，記錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。第二十條 ?重癥護(hù)理記錄單?書寫（一）?重癥護(hù)理記錄單?適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。?記錄時(shí)間?填寫記錄完成的時(shí)間，與入院時(shí)間同年、月、日的只記錄時(shí)、分，跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日。第十五條 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測三天。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。⑤測體溫時(shí)若患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測，如果長時(shí)間離院時(shí)，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明?外出?字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。在每一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或開始時(shí)應(yīng)填寫月或年。，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在長期醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開具術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。①作廢醫(yī)囑要慎重，只有有作廢權(quán)限的醫(yī)生方可作廢醫(yī)囑。麻醉實(shí)施前項(xiàng)目內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生填寫。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字體清晰。⑤手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況、患者返回病室時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。①患者的生命體征出現(xiàn)異常變化或不適主訴要及時(shí)記錄，記錄病情變化時(shí)的癥狀、采取的治療、護(hù)理措施及效果，突出專科特點(diǎn)。⑨末尾空格可以根據(jù)患者特殊情況填加內(nèi)容。⑤血壓記錄：新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。d需記錄排便量時(shí)，大便次數(shù)作為分子,排便量作為分母，例：1/200。使用呼吸機(jī)輔助呼吸在下拉菜單選擇“R”標(biāo)識(shí)，在“呼吸數(shù)”相對的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開顯示“R”，不寫次數(shù)。③若術(shù)后日期已填寫好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。②備注欄內(nèi)由原科室護(hù)士填寫帶藥等內(nèi)容。（八）護(hù)理計(jì)劃。，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”，并將評估的時(shí)間、疼痛的性質(zhì)、措施、效果填寫在相應(yīng)的表格內(nèi)。評估的主要內(nèi)容：導(dǎo)管固定情況、是否通暢、植入深度或外露長度、導(dǎo)管周圍情況及引流情況。 l 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，在2小時(shí)內(nèi)完成，首次評估后將分值體現(xiàn)在入院評估單中。③依據(jù)評估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前“□”打“√”；在相應(yīng)空格內(nèi)記錄相應(yīng)數(shù)字；通過下拉菜單進(jìn)行選項(xiàng)。生命體征至少每4小時(shí)測量并記錄1次。，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。，提高護(hù)理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，護(hù)士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識(shí)：護(hù)理記錄既是記錄患者病情及治療護(hù)理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護(hù)理糾紛時(shí)保護(hù)自己的重要法律依據(jù)，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”。對于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗(yàn)和術(shù)前用藥。4．體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共目清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的病人。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)筆劃“—”表示。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“拒測”，并在護(hù)理記錄單上記錄拒測的時(shí)間。(四)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯(cuò)字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料數(shù)量的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、生命體征等病情記錄、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對后簽名。 血壓用藍(lán)筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓/舒張壓）表示。若未請假離院或拒測體溫時(shí)，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。如：（1）體溫單中已經(jīng)繪制了體溫，但護(hù)理記錄單卻記錄病人請假外出。十二、護(hù)理文件管理要求各種醫(yī)療、護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，將正確的寫在上方。，時(shí)間用北京時(shí)間，計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位：mcmummmlmlkggmgugmmHg，同一內(nèi)容或是項(xiàng)目的書寫標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一。切忌想當(dāng)然或臆造，特別是沒有做過的，未采取措施的，千萬不能無中生