【文章內(nèi)容簡介】 ，停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內(nèi)完成記錄。若患者死亡應寫“臨床死亡”。護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。對手術患者，術后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。手術后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質、量、健康指導等。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。凡記錄出入水量者由大夜班總結24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總入量、總出量，并將總數(shù)填寫在當日下夜班體溫單相應欄內(nèi)。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。如總結24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)心電監(jiān)護每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護記錄上一次，有異常及時描記。其它監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。轉科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后疾病的轉歸，及轉科目的。出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后的疾病轉歸及出院康復指導。護理記錄單書寫應字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項目填寫齊全，無漏項。1表述準確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c，并與醫(yī)生一致。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間?；颊叱鲈簳r審閱一次。(3)記錄時間應具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。（4）書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。四、手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。自2010年3月1日開始實施。2010年2月暫定第四篇：護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護理的全過程，是衡量醫(yī)療、護理質量的重要標準和法定性文件。護士必須熟練掌握護理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴格執(zhí)行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質量。一、護理文書書寫基本要求(一)書寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。(二)使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。(三)由注冊護士書寫。實習、試用期護士書寫的護理文書須經(jīng)本科室注冊護士審閱、修改并簽名。進修護士經(jīng)醫(yī)療機構確認，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄。(四)書寫護理文書須文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設置于各表格底部居中)均應認真填寫，不得漏寫。(六)使用醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明(搶救完成時間和補記時間)。(八)各項護理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名。(九)為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫(yī)師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。做到“誰實施，誰記錄；誰簽字，誰負責”，確保護理記錄的真實性和準確性。(十)護理電子病歷應及時打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。二、護理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部要求，護理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫時間。護理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)、手術清點及核查記錄、護理記錄、患者入／出院、護理評估單。(一)體溫單體溫單用于記錄患者生命體征及有關情況，填寫應清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫內(nèi)容及要求如下：1．楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不寫計量單位。2．楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。3．一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)。(1)日期住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫年月日(如：20100326)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日(如0326)，其余只填寫日期。(2)住院天數(shù)自入院當日開始計數(shù)，直至出院。(3)手術后天數(shù)白手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。(1)體溫①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉入”、“手術”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手術不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間，按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間以“死亡于時分”的方式表述。②口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“O”表示。③每小格為0．1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍線相連。④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應的時間欄內(nèi)?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復物理降溫后，體溫仍未降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點。③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。(3)呼吸①記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)?！谌缑咳沼涗浐粑?次以上，則在相應欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。③使用呼吸機患者的呼吸以174。表示，記錄方法同上。5．特殊項目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。(1)大便①記錄頻次：將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。③單位：次／日。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引流出尿液也應用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。(3)體重①記錄頻次：新入院患者當日即測量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。③單位：公斤(kg)。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。②單位：厘米(cm)。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。如為下肢血壓應當標注。②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。③單位：毫米汞柱(mmHg)。(6)出、入