護(hù)理文書書寫(編輯修改稿)
2024-09-01 06:14 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 霉素（ 陽性 ）史 等 ，在入院評估單中完整記錄 過敏的藥物、食物及其它的名稱。 ⒎ 空格欄其它記錄內(nèi)容 如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等， 依據(jù)醫(yī)囑時(shí)間先后填寫名稱 ，夜班總結(jié)后填寫在當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。 保留導(dǎo)尿 且記 24小時(shí)尿量，體溫單上尿欄內(nèi)記錄為 “ C” 體溫單 ? 針對以下內(nèi)容逐項(xiàng)評估并填寫： ? ① 一般資料 ? ② 生活及自理程度 ? ③ 心理與社會(huì) ? ④ 護(hù)理體檢 ? ⑤ 風(fēng)險(xiǎn)評估 入院評估單 ? 職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn) 《 個(gè)人基本信息分類與代碼 》 ? （ GB/）要求填寫，共 13種職業(yè)： ? 國家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、 ? 農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個(gè)體經(jīng)營者、 ? 無業(yè)人員、退（離）休人員、其他 ? 婚姻 ：未婚、已婚 、 喪偶 、 離婚 、其他 —— 同 衛(wèi)生部 2022版住院病案首頁 填寫說明 職業(yè) 及 婚姻 ? （ 1） 長期醫(yī)囑 有效時(shí)間在 24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。 ? （ 2） 臨時(shí)醫(yī)囑有效期在 24小時(shí)內(nèi) ，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名。 ? ★ 臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“ 取消 ”并簽時(shí)間及全名， 護(hù)士無需簽名。 、臨時(shí)醫(yī)囑單 ? ①臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名。 ? ②簽署執(zhí)行時(shí)間不可提前或超時(shí)，與護(hù)理記錄要吻合。 ? ③皮試結(jié)果及時(shí)填寫并維護(hù)。 ? ④非搶救時(shí)間，不得執(zhí)行開頭醫(yī)囑。 ? ⑤有疑問醫(yī)囑需查詢、確認(rèn)后執(zhí)行。 ? ⑥病人的檢查、化驗(yàn)、用藥醫(yī)囑因欠費(fèi)不能執(zhí)行時(shí)，及時(shí)通知病人家屬并告知醫(yī)生，危重病人需書寫記錄。 長、臨期醫(yī)囑 ? ⑴ Ⅱ 、 Ⅲ 級護(hù)理的發(fā)熱病人，記錄 體溫 情況。 ? ⑵ Ⅱ 、 Ⅲ 級護(hù)理的病人，遵醫(yī)囑記錄 血壓、心律、脈搏、脈氧等 情況。監(jiān)測項(xiàng)目多，不夠?qū)憰r(shí)，改用護(hù)理記錄單㈡。 ? ⑶ 心電監(jiān)護(hù)者 ? 按分級護(hù)理制度巡視要求記錄所監(jiān)測的內(nèi)容。（ Ⅰ 1h、 Ⅱ 2h、 Ⅲ 3h）也可用護(hù)理記錄單㈡。 ? （如 醫(yī)囑要求時(shí)間小于護(hù)理要求時(shí)間，按醫(yī)囑要求記錄 。） ? ⑷內(nèi)、外科行介入術(shù)后 ? 記錄 q1h 6次生命體征及醫(yī)囑要求觀察的內(nèi)容，也可用 ? 護(hù)理記錄單㈡。
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