案例分享護理文書書寫存在的問題(編輯修改稿)
2025-06-22 12:10 本頁面
【文章內容簡介】 成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫。血壓、術日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實，尤其是大便次數(shù)。 醫(yī)囑單記錄中存在的問題 （一） ?醫(yī)囑處理不當 醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不符。 如： 記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間與實際執(zhí)行時間不符。 臨時醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄。 如： 青霉素過敏試驗陽性結果，未在醫(yī)囑單、 體溫單上標記、簽名。 漏執(zhí)行醫(yī)囑。 潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任 醫(yī)囑單記錄中存在的問題（二） ?醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，處理醫(yī)囑護士全 部代簽名。 例： 某醫(yī)療糾紛中，病人認為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。查醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均為主班護士一人簽名。 如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無法證實 ? 盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑 ? 盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補記又不及時準確。 ? 礙于情面，不講原則，對有疑問醫(yī)囑不提出質疑。 出現(xiàn)糾紛護士無法提供有效證據(jù)為自己辯護 醫(yī)囑單記錄中存在的問題（三） ? 對主觀、客觀的判斷有混淆 如： ① 病人辱罵護士，隨便丟、倒東西，護士書 寫為 “ 患者精神異常 ” 。 ② “ 病人血壓偏高 ” 為主觀判斷，應當描述病 人血壓測量數(shù)值。 ③其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平 穩(wěn)、血常規(guī)未見明顯異常，都應具體描述情況 或者數(shù)值。 患者的主觀感受，要注明 “ 患者訴 ……” 護理記錄單書寫中存在的問題（一） ? 抄襲醫(yī)師的病程記錄 ? 擔心護理記錄與醫(yī)師病程記錄不符會 給自己惹麻煩，便抄醫(yī)師病程記錄。 如： 護理記錄中出現(xiàn) “ 患者兩肺濕羅音， 右下肺哮鳴音 ” 。 對護理客觀記錄缺乏認識 護理記錄單書寫中存在的問題 （二） ? 病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性 – 對動態(tài)的病情變化不能及時、準確描述。 如： 術后引流量總結時為 100ml，護理記錄過程則只有 30ml，其他 70ml何時引流，什么性狀無記錄。 – 記錄時間與病情變化時間不區(qū)分，病人病情變化的具體時間無從查證。 如： 19： 00記錄中描述 “ 患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解 ” ，記錄中未描述何時主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時間。 – 記錄患者體溫 39℃ ，但是否通知醫(yī)師，有無處理、恢復，沒有記錄。 – 量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰。 護理記錄單書寫中存在的問題（三） ? 記錄忽視整體評估 ? 護理記錄只注意本?？频募膊?，忽視對患者的整體評估。 如 : 一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護理記錄為 “ 患者自述口干、口渴、睡
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