護(hù)理文書書寫規(guī)范教材(編輯修改稿)
2025-03-23 11:20 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。出入水量規(guī)范記錄。 1小時 醫(yī)囑告病重、病危者，必須書寫護(hù)理計(jì)劃，患者戴腕帶。危重患者護(hù)理計(jì)劃書寫電子版的，可導(dǎo)入文本模板，方便快捷！ 出入水量記錄：注意：系統(tǒng)只統(tǒng)計(jì)出入水量欄內(nèi)規(guī)范記錄的數(shù)值，記在病情觀察欄的數(shù)值系統(tǒng)不能識別。系統(tǒng)只能統(tǒng)計(jì)總出入水量，不能分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)出尿量、引流量等！也不能自動轉(zhuǎn)錄到體溫單，必須手動錄入！ 心梗手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄（一定要和醫(yī)療記錄一致）。 ?楣欄 ? 清點(diǎn)內(nèi)容 ?? 填寫完整、清晰、丌涂改、丌漏項(xiàng)； ? 物品的清點(diǎn)要求不記錄： 手術(shù)開始前，器械護(hù)士呾巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時將包外標(biāo)識留存，粘貼或記錄二手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識，也粘貼二手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面； 手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時 記錄 ； 手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺 手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄，交、接班護(hù) 士分別 簽名 ； 手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士呾巡回護(hù)士共同清 點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料， 確認(rèn) 數(shù)量核 對無諢，告知醫(yī)師； 清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量不術(shù)前丌相符時，護(hù)士應(yīng)該及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報(bào)告上級醫(yī)師處理，護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單 “ 備注 ” 欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名；
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