愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范-ppt課件(編輯修改稿)
2025-01-25 00:24 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 筆畫 兩條橫線（ 修改符 ）后繼續(xù)書寫。 如： 呼西 呼吸急促 ? 如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在 錯誤處使用 藍(lán)黑墨水筆畫 修改符 后，在錯誤處上方寫上修改字詞， 并標(biāo)明時間。 如： 呼吸 202 1 9AM 呼西 護理記錄單 —書寫的基本要求 Ⅲ ? 如上級護師檢查后修改，應(yīng)由上級護師用 紅鋼筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、修改時間、修改者簽名。 如： 呼吸李平 202 1 10AM 呼西 ? 修改處保持原記錄清晰可辨， 關(guān)鍵詞語 不得修改，且 一頁 不超過 兩處 。 ? 不得采用 刀刮、膠貼、涂黑 等方法涂去原來的字跡。 護理記錄單 —書寫的基本要求 Ⅳ ? 實習(xí)護士 書寫的病歷，必須經(jīng) 帶教護理人員 審閱、修改， 并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。 ? 試用期護士 必須經(jīng)過 本醫(yī)療機構(gòu) 合法執(zhí)業(yè)護理人員審閱、修改， 并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。 ? 進修護士 應(yīng)當(dāng)由接受 進修的醫(yī)療機構(gòu) 根據(jù)其勝任護理工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 護理記錄單 —書寫的基本要求 Ⅴ ? 應(yīng)將客觀病情變化、 發(fā)生的事件 、醫(yī)護人員處理的方法和病人接受護理的 結(jié)果 ，及時依據(jù)日期、時間順序記錄下來。 ? 因搶救急?；颊?，未能及時書 寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi) 據(jù)實補記，并加以 說明 。 護理記錄單 —分類 ? 一般患者護理記錄單 ? 危重患者護理記錄單 一般患者護理記錄單 指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護 理過程的客觀記錄。 內(nèi)容 包括患者姓名、科別、住院病 歷號、床號、頁碼、記錄日期 和時間、 出入量、 T、 P、 R、 BP等病情觀察情況、 辨證施護措施和護理效果、 護士簽名等。 一般患者護理記錄單 —記錄內(nèi)容 ▲ 記錄的主要內(nèi)容： — 患者生命體征變化、病情變化； — 發(fā)生的事件； — 異?；灲Y(jié)果、輔助檢查； — 相應(yīng)治療、護理措施、護理效果。 一般患者護理記錄單 —記錄頻次 ? 根據(jù)患者情況決定記錄頻次 ? 新入院病人、轉(zhuǎn)入病人 當(dāng)天 應(yīng)每班書寫病情小結(jié)。 ? 急診病人應(yīng) 連續(xù)記錄 2天 。 ? 手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)天每班要有術(shù)后護理情況的記錄，術(shù)后 前 3天 每班至少記一次 ? 一般情況下每周 至少 記錄 1次， ? 病情變化時 隨時 記錄。 一般患者護理記錄單 —
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