版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)(編輯修改稿)
2025-06-24 01:50 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 17．記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 ? 18．有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 ? 19．常規(guī)會診意見應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 第一章 病歷書寫基本要求 病歷書寫的時限要求 ? 20．術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié) ,一般應(yīng)在術(shù)前 24小時內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。 ? 21．術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前 72小時內(nèi)完成。 ? 22．手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后 24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 第一章 病歷書寫基本要求 病歷書寫的時限要求 ? 23．術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。 ? 24．麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實施前完成。 ? 25．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。 ? 26．手術(shù)安全核查記錄由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前完成。 第一章 病歷書寫基本要求 病歷書寫的時限要求 ? 27．手術(shù)清點記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 ? 28．麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉醫(yī)師在患者離開手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室（ PACU）后的 48小時內(nèi)完成。 ? 29．出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24小時內(nèi)完成。 第一章 病歷書寫基本要求 病歷書寫的時限要求 ? 30．死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 31．死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。 2022版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 與 2022版要求不同之處 ? 病歷書寫基本要求方面的不同 ? 病歷格式和內(nèi)容方面的不同 病歷書寫基本要求方面的不同 ? 1．病歷書寫的原則增加了 “ 規(guī)范 ” 二字。即由 “ 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整 ” 改為 “ 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 ” 。 ? 2．將中醫(yī)病歷書寫中的 “ 問診 ” 改為 “ 望、聞、問、切 ” 。 病歷書寫基本要求方面的不同 ? 3．規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。住院病歷、門 (急 )診病歷均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo) “ 取消 ”字樣并簽名。過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫，門 (急 )診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。 病歷書寫基本要求方面的不同 ? 4．病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄，不再使用 am、pm記錄方式，急危重患者的病歷、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘。如： ? 2022年 4月 20日下午 2點 20分，書寫為20220420,14:20或:20 ? 2022年 5月 6日上午 10點 6分，書寫為20220506,10:06或:06 病歷格式和內(nèi)容方面的不同 ? 1．門（急）診病歷記錄的初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄均增加了中醫(yī)四診情況。 ? 2． “ 住院志 ” 更名為 “ 入院記錄 ” 、 “ 住院病歷 ” （俗稱大病歷）更名為 “ 入院病歷 ” 。 “ 手術(shù)護(hù)理記錄 ” 更名為 “ 手術(shù)清點記錄 ” 。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同 ? 3．新增了 “ 有創(chuàng)診療操作記錄 ” 、 “ 麻醉術(shù)前訪視記錄 ” 、 “ 手術(shù)安全核查記錄 ” 、“ 麻醉術(shù)后訪視記錄 ” 、 “ 輸血治療知情同意書 ” 、 “ 病危（重）通知書 ” 等病歷內(nèi)容。 ? 4．明確了急診患者留院觀察期間需書寫急診留觀記錄。急診留觀記錄可記錄在門（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同 ? 5．?dāng)U大了病程記錄的范圍。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄
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