病歷書(shū)寫(xiě)(崗前培訓(xùn))(編輯修改稿)
2024-11-21 22:00 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 要 點(diǎn) 陽(yáng) 性 結(jié) 果 陰 性 結(jié) 果 有 關(guān) 檢 驗(yàn),初步診斷： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先寫(xiě)病名，后記其它 最后診斷： 確 診 日 期 主治醫(yī)師審查簽名,入 院 記 錄,一般資料、主訴、現(xiàn)病史……入院病歷同 既 往 史：簡(jiǎn)單扼要 個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史 家 族 史：可靠性 體格檢查：寫(xiě)成一段 專(zhuān)科檢查：另寫(xiě)一段 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷以及簽名 診療計(jì)劃： 根據(jù)初步診斷、訂出檢查項(xiàng)目、 完 成 日 期、治 療 方 案 * 主治醫(yī)師親自審定、監(jiān)督實(shí)施,病 程 記 錄,首次病程記錄規(guī)定：,入院2h內(nèi)完成 摘要記述一般資料 姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、 入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、查體等 提出初步診斷 診斷依據(jù) 診治計(jì)劃,注 意：,診斷依據(jù)：重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要 診斷討論：疑難疾病 實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě),一般病程記錄規(guī)定：,時(shí) 間 危重——隨時(shí) 普通——每天 慢性、病情穩(wěn)定——每周不少1次 人 員 住院醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師紅筆修改、簽名,內(nèi) 容： 主 訴 病情變化 體檢及檢驗(yàn)重要發(fā)現(xiàn) 診治進(jìn)行情況 病情分析 增新診斷 修改原診斷依據(jù)、處理 上級(jí)醫(yī)師查房：列小標(biāo)題 行政領(lǐng)導(dǎo)查房指示 家屬及單位負(fù)責(zé)人提供事項(xiàng) 一切手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論（或術(shù)前小結(jié)）,常規(guī)工作 B P ： 正 常 1次/天 2 血Rt ： 入 院 1次 急 性 發(fā) 熱 1次/13天 慢 性 發(fā) 熱
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