【文章內(nèi)容簡介】 師簽全名。初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷。每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書?；颊咝枳≡簳r，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)院患者應負責填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄專業(yè)醫(yī)師的會診等內(nèi)容。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求：住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導下進行。對新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。住院病歷必須由主治醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應在患者入院后24小時內(nèi)完成。對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：因舊病復發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。患者再次入院后，醫(yī)師應將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。七、病歷中其他記錄的書寫要求：病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應、重要醫(yī)囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每12天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞S時記錄。交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。住院期間病案排列：出院后病案排列：體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)住院病歷(順序)入院記錄(順序)入院記錄(順序)住院病歷(順序)病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄特殊檢查單X出院記錄單住院病案首頁(封面)門診病歷護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷第四篇：病歷書寫、病歷書寫病歷是最重要的醫(yī)療文書，也是臨床醫(yī)生寫得最多的醫(yī)療文書，對于實習同學來說，學會書寫完整、準確的病歷既是實習大綱的要求實習醫(yī)生必須掌握的一項基本功，也是一名臨床醫(yī)生學會臨床思維和診病技術(shù)的必由之路，在臨床實習的學習內(nèi)容中，花時間最多、挨批評最多的要數(shù)病歷書寫了這一內(nèi)容了，因此有必要談談關(guān)于病歷的書寫方法。一、病歷的臨床價值及意義 關(guān)于病歷的臨床價值及意義，相當一部分同學甚至是一些低年資的醫(yī)生并沒有真正認識，把寫病歷當成是一種負擔，甚至產(chǎn)生厭煩情緒，這勢必影響病歷的質(zhì)量，因此，要想寫好病歷首先要了解病歷的臨床價值及意義。病歷的臨床價值及意義可以從以下幾方面來描述，從醫(yī)學的角度上看，病歷不僅是人類認識疾病、研究疾病的重要原始資料，甚至是研究人類歷史、社會發(fā)展史及醫(yī)學發(fā)展史的重要資料。同時，病歷還是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據(jù)。對于醫(yī)院來說，病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料，擁有一大批高質(zhì)量病歷組成的病案庫和相應的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢，也是醫(yī)院最寶貴的財富之一。這是因為，創(chuàng)建一個醫(yī)院，只要有錢，房子、儀器設備乃至圖書都可以買到，只有病歷和與之相關(guān)的輔助檢查圖片資料，病理標本切片就是再多的金錢也買不到的，它只有通過一代又一代人的不懈的努力，才能一點一點地積累起來，所以說病歷和這些資料是醫(yī)院的“無價之寶”。因此，作為一名醫(yī)生，包括實習醫(yī)生，都應該寫好病歷，不斷地為醫(yī)院的這一寶貴財富添磚加瓦。對病人來說，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個病人的大半身的病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，這不僅有利于對病人的病情觀察和治療的連續(xù)性，而且其本身就是一份很好的臨床教學和科研素材。對于醫(yī)生本人來說，病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路，對于臨床醫(yī)生來說，進行經(jīng)驗總結(jié)以及臨床科研，更是離不開病歷。另一方面，病歷質(zhì)量的高低直接反映醫(yī)生的水平，是上級醫(yī)生考察醫(yī)生基本功的重要指標。由此看來，病歷無論是對醫(yī)院、病人還是對醫(yī)生都有重要的意義和價值，因此，作為實習同學，在實習的一開始就要下決心、花功夫，寫好病歷。二、病歷書寫的基本要求首先，病歷書寫必須具備三性，即真實性、系統(tǒng)性和完整性。所謂真實性，就是要求病歷的記載必須反映真實的病情，病歷如果離開了真實性，即使寫得再好，也毫無價值；系統(tǒng)性指疾病的發(fā)生必然會引起機體一系列的改變，必然會出現(xiàn)相應的臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時，按正規(guī)要求收集并注意描述有意義的陰性癥狀和體征；病歷的完整性，體現(xiàn)在病歷的項目的完整，以及各項資料的完整等方面。在病歷的這“三性”方面，同學最容易發(fā)生的問題是：在真實性方面，同學們常常因為