大病歷書寫模板(編輯修改稿)
2024-09-01 05:12 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 胸部：胸廓：胸廓形態(tài)正常，胸骨無壓痛，乳房正常對稱。 肺臟 視：呼吸運(yùn)動正常，肋間隙正常 觸：胸廓活動度對稱，雙側(cè)觸覺語顫正常對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。 叩：呈清音，肺下界在右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動度8cm 。 聽：兩肺呼吸音清，無干濕啰音，語音共振正常，無胸膜摩擦音。 心臟 視：無心前區(qū)隆起，未見明顯心尖搏動，心前區(qū)無異常搏動。 觸：心尖搏動正常，各瓣膜區(qū)無震顫，無心包摩擦感。 叩：相對濁音界正常。 右界(cm)肋間左界(cm)2II22III3IVV左鎖骨中線至前正中線的距離為 8 cm聽：心率80次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)區(qū)無病理性雜音，無心包摩擦音。 周圍血管征：無槍擊音，無Duroziez雙重雜音，無水沖脈，無奇脈，無交替脈，無脈搏短絀，無毛細(xì)血管搏動征。 腹部 視：腹平坦，無胃型，無腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，臍正常，無腹壁靜脈曲張，無手術(shù)疤痕，無疝。 觸：腹軟，無腹肌緊張，無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，無振水音，無腹部包塊。肝：未觸及。膽囊：未觸及，無壓痛，Murphy征陰性。脾臟：未觸及。腎臟：未觸及。 叩：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。 聽：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 生殖器及肛門：未查。 脊柱及四肢：脊柱：正常，棘突無壓痛、無叩擊痛，脊柱活動度正常。四肢：正常，無關(guān)節(jié)紅腫，無關(guān)節(jié)強(qiáng)直，無肌肉壓痛，無肌肉萎縮，無下肢靜脈曲張，無杵狀指趾。 神經(jīng)系統(tǒng)：腹部反射正常，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)肌力V級，無肢體癱瘓，雙側(cè)肱二頭肌反射正常，雙側(cè)肱三頭肌反射正常，雙側(cè)橈骨膜反射正常，雙側(cè)膝腱反射正常，雙側(cè)跟腱反射正常，Hoffmann征陰性，Babinsk
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