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正文內(nèi)容

大病歷書寫模板(編輯修改稿)

2024-09-01 05:12 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 胸部:胸廓:胸廓形態(tài)正常,胸骨無壓痛,乳房正常對稱。 肺臟 視:呼吸運(yùn)動正常,肋間隙正常 觸:胸廓活動度對稱,雙側(cè)觸覺語顫正常對稱,無胸膜摩擦感,無皮下捻發(fā)感。 叩:呈清音,肺下界在右鎖骨中線第6肋,右腋中線第8肋,右肩胛線第10肋,肺下界移動度8cm 。 聽:兩肺呼吸音清,無干濕啰音,語音共振正常,無胸膜摩擦音。 心臟 視:無心前區(qū)隆起,未見明顯心尖搏動,心前區(qū)無異常搏動。 觸:心尖搏動正常,各瓣膜區(qū)無震顫,無心包摩擦感。 叩:相對濁音界正常。 右界(cm)肋間左界(cm)2II22III3IVV左鎖骨中線至前正中線的距離為 8 cm聽:心率80次/分,心律齊,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)區(qū)無病理性雜音,無心包摩擦音。 周圍血管征:無槍擊音,無Duroziez雙重雜音,無水沖脈,無奇脈,無交替脈,無脈搏短絀,無毛細(xì)血管搏動征。 腹部 視:腹平坦,無胃型,無腸型,無蠕動波,腹式呼吸存在,臍正常,無腹壁靜脈曲張,無手術(shù)疤痕,無疝。 觸:腹軟,無腹肌緊張,無壓痛,無反跳痛,無液波震顫,無振水音,無腹部包塊。肝:未觸及。膽囊:未觸及,無壓痛,Murphy征陰性。脾臟:未觸及。腎臟:未觸及。 叩:肝濁音界存在,肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,移動性濁音陰性,雙腎區(qū)無叩擊痛。 聽:腸鳴音正常,無氣過水聲,無血管雜音。 生殖器及肛門:未查。 脊柱及四肢:脊柱:正常,棘突無壓痛、無叩擊痛,脊柱活動度正常。四肢:正常,無關(guān)節(jié)紅腫,無關(guān)節(jié)強(qiáng)直,無肌肉壓痛,無肌肉萎縮,無下肢靜脈曲張,無杵狀指趾。 神經(jīng)系統(tǒng):腹部反射正常,雙側(cè)肌張力正常,雙側(cè)肌力V級,無肢體癱瘓,雙側(cè)肱二頭肌反射正常,雙側(cè)肱三頭肌反射正常,雙側(cè)橈骨膜反射正常,雙側(cè)膝腱反射正常,雙側(cè)跟腱反射正常,Hoffmann征陰性,Babinsk
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