【文章內(nèi)容簡介】 次，重危患者或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。住院期間病案排列：出院后病案排列：體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)住院病歷(順序)入院記錄(順序)入院記錄(順序)住院病歷(順序)病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)X線檢查記錄特殊檢查單X出院記錄單住院病案首頁(封面)門診病歷護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷第三篇：病歷書寫一般項(xiàng)目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分)，記錄日期。需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。主訴(chief plaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀(體征)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月?，F(xiàn)病史(history of present illness)現(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫，主要內(nèi)容應(yīng)包括：1．起病情況：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及加重或緩解的因素。3．病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5．記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。6．診療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。2．若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主管臆測。4．現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5．現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴保持一致性。既往史(past history)1．預(yù)防接種及傳染病史。2．藥物及其他過敏史。3．手術(shù)、外傷史及輸血史。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。系統(tǒng)回顧(review of systems)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。消化系統(tǒng)：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠或意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個人史(personal history)1．出生地及居留地 有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2．生活習(xí)慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。3．職業(yè)和工作條件 有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4．冶游史 有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等?；橐鍪?marital history)記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經(jīng)史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。并記錄計(jì)劃生育措施。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。體格檢查 體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg(／kPa)體重 kg 一般狀況：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等)。頭部及其器官：頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻：有無畸形。鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等?？谇唬簹馕?，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。頸部：對稱，強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：胸廓(對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：視診 呼吸運(yùn)動(兩側(cè)對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診 呼吸活動度、語顫(兩側(cè)對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診 叩診音(清音、過清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。聽診 呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。心：視診 心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強(qiáng)度。觸診 心尖搏動的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位、時(shí)期)和心包摩擦感。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。聽診 心率，心律，心音的強(qiáng)弱，Pz和A。強(qiáng)度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應(yīng)寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。橈動脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動強(qiáng)度，動脈壁彈性，緊張度。周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測量)。視診 形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線測量法表示。腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度