問診及病歷書寫(編輯修改稿)
2024-09-12 00:15 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 預防接種史 過敏史 無 有 外傷史 手術史 問診內(nèi)容 注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風心病，高血壓，腎炎 ②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓 問診內(nèi)容 系統(tǒng)回顧（ Systems review） ①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運動、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 ②重新搜集可能遺漏的資料。 ③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標記，并記入現(xiàn)病史中。 ④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過 。 問診內(nèi)容 (1)、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。 咳嗽的程度、性質、頻率、時間，與氣候變化和體位改變的關系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關系；呼吸困難的性質、程度和出現(xiàn)時間；有無畏寒、盜汗和發(fā)熱等。 系統(tǒng)回顧 （ Review of systems ) (2)、循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。 胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法。心悸的發(fā)生時間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時間，與體位和活動的關系；有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無高血壓、心臟病、動脈硬化等病史。 系統(tǒng)回顧 （ Review of systems ) (3)、消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞因困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。 吞咽困難系間歇還是進行性，進展情況以及與食物的關系。嘔吐的發(fā)生時間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質和持續(xù)時間，有無規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關系，按壓后疼痛的變化；排便次數(shù)、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時有無腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。 系統(tǒng)回顧 （ Review of systems ) 4)、泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。 (5)、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等以及營養(yǎng)、消化和吸收情況。 系統(tǒng)回顧 （ Review of systems ) (6)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣，有無產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否正常等。 (7)、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠
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