xcoaaa內科病歷書寫規(guī)范(編輯修改稿)
2024-09-01 01:11 本頁面
【文章內容簡介】 出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 （ 1） 腹瀉伴嘔吐 — 可能為急性胃腸炎 （ 飲食不潔或誤食 等 ） （ 2） 腹瀉伴里急后重 —— 可能為菌痢 （ 3） 急性上腹痛 ， 若伴惡心 、 嘔吐 、 發(fā)熱 ， 特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克 ， 要想到有急性胰腺炎的可能 。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為 陰性癥狀 （可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。 現(xiàn) 病 史（六） 診療經(jīng)過： （ 1） 病后曾在何時 、 何地就診 ？ 作過何種檢查 ？結果診斷如何 ？ （ 2） 作過什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ，有無不良反應 。 病后一般情況的變化：飲食 、 大小便 、 睡眠 、體力 、 體重的變化 。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 既 往 史 1． 既往健康情況 : 體健 、 多病 、 虛弱 2． 急 、 慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎 、 結核 、傷寒 、 痢疾等 。 3． 預防接種史 4． 外傷手術史 5. 輸血史 6． 藥物過敏史： PNC、 磺胺藥過敏等 系統(tǒng)查詢 ? 頭顱五官 ? 呼吸系統(tǒng) ? 心血管系統(tǒng) ? 消化系統(tǒng) ? 泌尿生殖系統(tǒng) ? 內分泌系統(tǒng)與代謝 ? 造血系統(tǒng) ? 肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng) ? 神經(jīng)系統(tǒng) ? 精神狀態(tài) 個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2． 婚姻史：結婚年齡 、 愛人 （ 配偶 ） 健康情況 3． 月經(jīng) 、 生育史： 經(jīng)期 （ 天 ） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期 （ 或絕經(jīng)年齡 ） ； 周期 （ 天 ） 經(jīng)量 、 經(jīng)痛；白帶 （ 量 、 氣味 ） 孕次 、 產次 、 人流狀 況 、 分娩 （ 早產 、 難產 ） ；計劃生育 。 家 族 史 家庭中有無遺傳性疾?。貉巡?（ 女 性遺傳 ， 男性患病 ） 、 哮喘 、 高血壓病 、 腫瘤等 。 直系親屬死亡的原因 體 格 檢 查 ? 生命體征： T P R BP ? 一般狀態(tài)：發(fā)育 、 營養(yǎng) 、 神志 、 體位 、 表情 ? 皮膚 、 粘膜：顏色 、 水腫 、 濕度 、 彈性 、 出血 、 皮疹 、 結節(jié)等 ? 淋巴結 : ? 頭顱 、 五官： 頭顱：大小 、 形態(tài) 、 壓痛 、 包塊 、 頭發(fā) 。 眼：眉毛 、 睫毛 、 眼瞼 、 眼球 、 結膜 、 鞏膜 、 角膜 、 瞳孔 （ 大小 、 對光放射 ） 耳：分泌物 、 乳突壓痛 、 聽力 。 鼻 、 副鼻竇： 口 、 牙 、 咽 、 扁桃體： 體 格 檢 查 ? 頸 、 氣管 、 甲狀腺 、 頸靜脈 。 ? 胸廓及肺：胸廓形態(tài) 、 肺部視 、 觸 、 叩 、 聽診 ? 心：視 、 觸 、 叩 、 聽診 ? 血管：
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