xcoaaa內(nèi)科病歷書寫規(guī)范-免費閱讀
【正文】 ? 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。 ? 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用 醫(yī)學術(shù)語 ，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 ? 胸廓及肺：胸廓形態(tài) 、 肺部視 、 觸 、 叩 、 聽診 ? 心：視 、 觸 、 叩 、 聽診 ? 血管：脈搏 、 周圍血管征 。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 既 往 史 1． 既往健康情況 : 體健 、 多病 、 虛弱 2． 急 、 慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎 、 結(jié)核 、傷寒 、 痢疾等 。 如突然呼吸困難加劇 、 胸痛 ， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能 。 完整病歷的格式（一） （ 24小時內(nèi)完成，一般由實習醫(yī)師書寫） ? 一般資料 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫 住址 入院時間 記錄日期 病史敘述者 可靠程度 完整病歷的格式（二） ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 系統(tǒng)查詢 ? 個人史 ? 婚姻史 ? 月經(jīng)史、生育史 ? 家族史 完整病歷的格式（三） ? 體格檢查 ?？魄闆r ? 實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） ? 摘要 初步診斷 : 1． 2． 醫(yī)師簽名： 主 訴（一） ? 定義：患者就診的主要癥狀或體征 +持續(xù)的時間 （ 起病 到就診的時間 ） 。 概 述 病歷書寫的種類： ? 住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。在病歷中應(yīng)記述。 直系親屬死亡的原因 體 格 檢 查 ? 生命體征： T P R BP ? 一般狀態(tài)：發(fā)育 、 營養(yǎng) 、 神志 、 體位 、 表情 ? 皮膚 、 粘膜：顏色 、 水腫 、 濕度 、 彈性 、 出血 、
職業(yè)教育相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1