xcoaaa內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范-文庫(kù)吧
2025-07-21 01:11 本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)師簽名： 主 訴（一） ? 定義：患者就診的主要癥狀或體征 +持續(xù)的時(shí)間 （ 起病 到就診的時(shí)間 ） 。 ? 內(nèi)容： 1． 感覺(jué)異常：如頭痛 、 頭昏 、 腹痛 、 發(fā)熱 2． 功能障礙：吞咽困難 、 癱瘓 3． 身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大 （ 甲狀腺 ） 、 水腫 、 腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 主 訴（二） ? 要求： 1． 主訴要簡(jiǎn)明扼要 ， 不＞ 20字 2． 有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病 。 如：咳嗽 、 咳痰 3個(gè)月 ， 咯血 2天 3. 不用診斷用語(yǔ) ， 不能用病名代癥狀 4. 能 反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為 1h—— 急性 持續(xù)時(shí)間為 20年 —— 慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞 主 訴 （三） 特殊情況： （ 1） 病情不連續(xù)性： 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 ， 近 2周出現(xiàn)氣促 、 浮腫 （ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音 20年 ， 氣促 、 浮腫 2周 ） （ 2）白血病復(fù)發(fā) 2周，要求化療入院 （ 3）患者如無(wú)癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊 3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高 1年。 現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。 現(xiàn) 病 史（二） 起病情況：起病日期 、 緩急 可能的原因及誘因 主要癥狀的系統(tǒng)描述 （ 癥狀特點(diǎn) ） ：包括癥狀的部位 、 性質(zhì) 、 持續(xù)時(shí)間 、 程度 、 緩解或加劇的因素 。 現(xiàn) 病 史（三） （ 1） 部位：上腹痛 —— 考慮為胃 、 十二指腸 、 胰腺疾病 右下腹痛 —— 闌尾炎 （ 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （ 3） 持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛 、 陣發(fā) 性加劇 （ 4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解 現(xiàn) 病 史（四） 病情發(fā)展與演變 （ 1） 好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后 （ 2） 間歇性 （ 時(shí)好時(shí)壞 ） — 如潰瘍病 、 活動(dòng)期有 癥狀 ， 愈合期無(wú)癥狀 （ 3） 逐漸加重 （ 4） 加?。?① 如肺結(jié)核 （ 慢性 ） → 肺氣腫 、 有輕 度呼吸困難 。 如突然呼吸困難加劇 、 胸痛 ， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能 。 ② 心絞痛患者 ， 本次發(fā)作加劇 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ， 要考慮心梗的可能 。 現(xiàn) 病 史（五） 伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又
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