【正文】 婚姻狀況 已婚職業(yè) 公務(wù)員 籍貫 山西省永濟縣 民族 漢 國籍 中國 身份證號 610011195204250026工作單位及住址 西安市東儀路1號東風(fēng)儀表廠 電話 69696966 郵編710061戶口地址 西安市東儀路1號5號樓3201室 郵編 710061 入院日期時間 2010419 12:25聯(lián)系人姓名 賈玲玲 關(guān)系 夫妻 地址 西安市東儀路1號5號樓3201室 聯(lián)系人電話13555555555入科時間 2010419 13:25 病歷書寫時間 2010419 16:25 病史敘述者 本人 可靠程度 可靠─────────────────────────────────────────────主訴： 反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴下肢浮腫7天?，F(xiàn)病史：20年前冬季受涼后咳嗽，咳白色粘痰，伴發(fā)熱，未測體溫，無胸悶、胸痛，無氣短、盜汗，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“感冒”治療，治愈。此后每遇受涼或氣候變化時就出現(xiàn)咳嗽、咳痰，時為白痰，時為黃色粘痰，偶有發(fā)熱，均按“感冒”治療好轉(zhuǎn)。5年前冬季受涼后咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)氣短，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院拍胸片，診斷為“肺氣腫”，住院治療（具體不詳）10余天，好轉(zhuǎn)出院，但常感氣短，活動后加重，生活能夠自理，間斷咳嗽、咳痰。7天前受涼勞累后咳嗽加重，咳黃色粘痰，發(fā)熱，℃，伴氣短，下肢浮腫，夜間不能平臥，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療效果不佳，故來我院。門診以“慢性阻塞性肺疾病，肺心病”診斷收住院。本次病重以來食納、夜休差，大便正常，小便量少。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓高1年，最高160/90mmHg，未治療。否認(rèn)“結(jié)核、肝炎”等傳染病史。無手術(shù)、外傷及輸血史。無食物、藥物過敏史。疫苗接種史不詳。個人史：出生并長期工作于本地；吸煙44年，每日2030支；無飲酒嗜好；否認(rèn)性病、冶游史。19歲結(jié)婚，妻子原配體健，現(xiàn)有1子2女，體健。家族史：父母早亡，死因不詳。有兄弟姐妹3人，均體健。家族中無類似病史，無遺傳病史。體 格 檢 查℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓148/90mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹、出血點、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，五官端正，頭皮無瘡癤、瘢痕及壓痛。雙眼瞼結(jié)膜充血，眼球無突出，運動自如；鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無畸形，外耳無溢膿，乳突無壓痛，粗試聽力正常。鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔無偏曲，通氣暢，鼻付竇無壓痛?？诖捷p度發(fā)紺，齒齦無腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，口腔粘膜無潰瘍，咽后壁無充血。懸雍垂居中。頸靜脈充盈，未見異常動脈搏動。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，頸部未聞及血管雜音。胸廓呈桶狀，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙肺呼吸運動一致，呼吸動度對稱，語顫無增強及減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，雙肺散在干啰音，兩肺底可聞及濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，搏動范圍無彌散，無局限隆起，無異常搏動，心尖部無抬舉樣搏動，未觸及震顫，無心包摩擦感，心濁音界不大，心率88次/分，心律齊，第一心音低鈍，P2A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音或附加音，未聞及心包摩擦音。雙側(cè)橈動脈搏動一致、有力，無脈搏短絀，無奇脈、交替脈，無水沖脈、毛細(xì)血管搏動，無槍擊音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性。肝、腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，肝頸靜脈回流征陰性。腸鳴音4次/分, 未聞及氣過水聲，臍周及上腹均未聞及血管雜音。肛門、直腸未查。外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲，椎體無壓痛，四肢無畸形，肌力、肌張力正常，無杵狀指、趾，關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如。雙下肢浮腫Ⅰ度，雙側(cè)足背動脈搏動一致。肱二頭肌腱反射、膝腱反射正常存在，巴彬斯基征未引出。輔 助 檢 查血常規(guī)（2010419）：WBC 109/L。胸片（2010419，X線號：78946）：符合肺氣腫，肺心病改變。血氣分析（2010419）：PH ，PO2 56mmHg，PCO2 ，BE 。初步診斷：　慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭高血壓?。?級）高危 住院醫(yī)師：張作霖入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭肺源性心臟病心功能Ⅲ級客觀評定D高血壓病（2級）高危 住院醫(yī)師：張作霖 主治醫(yī)師：郭嘯天 日 期：20104205入院記錄 示例內(nèi)科 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 ────────────────────────────────────────────────────────────── 病 程 記 錄姓名 張恒心 住院號 888888888────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────首次病程記錄 示例內(nèi)科20100419 14:30 首次病程記錄患者張恒心，男，75歲，以“慢性咳嗽、咳痰20年，氣短3年，加重3天”之主訴入院。20年前，受涼后咳嗽，咳少許白色粘痰，量不多，無臭味，不伴咯血、胸痛，無發(fā)熱，自服感冒藥（具體不詳）后緩解。以后每遇天氣轉(zhuǎn)涼即咳嗽咳痰，為白色泡沫樣或黃色膿性痰，伴或不伴發(fā)熱，經(jīng)抗感染對癥治療13月可緩解，病情逐年加重。3年前，逐漸出現(xiàn)活動后氣短且不斷加重，無心慌、心前區(qū)疼痛及夜間陣發(fā)性呼吸困難。3天前，受涼后病情再次加重，咳嗽，咳黃色膿性痰，20ml/日，氣短，發(fā)熱，體溫多于下午升高，為進一步診治來我院。發(fā)病以來，精神食納差，夜休可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。15年前患高血壓，最高達(dá)180/100mmHg。吸煙20年，1包/日。查體：℃，脈搏79次/分，呼吸18次/分，血壓160/85mmHg。神志清，精神差。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染。耳鼻無異常，口唇發(fā)紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱成桶狀，雙側(cè)呼吸動度減弱，語音震顫減弱，無胸膜摩擦感，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音減低，可聞及干濕性羅音。未聞及胸膜摩擦音。心率79次/分，律齊，P2﹥A2各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。肛門外生殖器未查，脊柱四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。實驗室檢查：缺如。初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期，慢性阻塞性肺氣腫，高血壓病3級（高危）。診斷依據(jù)：，長期吸煙史。2. 慢性咳嗽、咳痰20年，氣短3年，加重3天。 可聞及干濕性羅音。鑒別診斷：：發(fā)病年齡較輕，有過敏史或家族史，發(fā)作性氣喘、咳嗽，誘因去除或用支氣管舒張劑可以緩解，癥狀多于夜間加重，支氣管舒張試驗陽性。 ：患者往往有心臟病基礎(chǔ)，咳粉紅色泡沫痰，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，可聞及奔馬律，胸片可見心影增大，肺淤血、肺水腫。診療計劃：急查血常規(guī)、血氣分析、腎功電解質(zhì)及胸片，并查痰涂片、痰細(xì)菌培養(yǎng)，完善心電圖、腹部B超等常規(guī)檢查，給予左氧氟沙星抗感染、安塞瑪解痙平喘、沐舒坦化痰，并給普米克令舒、博利康尼霧化液霧化治療。 吳維 吳維/ 蔡爾志 5 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 ────────────────────────────────────────────────────────────── 住 院 病 歷 住院號 888888888────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────姓名 馬心驊 性別 女 出生 1944年12月12日 年齡 65歲 婚姻狀況 已婚職業(yè) 公務(wù)員 籍貫 山西省永濟縣 民族 漢 國籍 中國 身份證號 610011197204250023工作單位及住址 西安市東儀路1號東風(fēng)儀表廠 電話 69696966 郵編710061戶口地址 西安市東儀路1號5號樓3201室 郵編 710061 入院日期時間 2010516 10:25聯(lián)系人姓名 賈正豪 關(guān)系 夫妻 地址 西安市東儀路1號5號樓3201室 聯(lián)系人電話13555555555入科時間 2010516 11:25 病歷書寫時間 2010516 16:25 病史敘述者 本人 可靠程度 可靠─────────────────────────────────────────────主 訴：發(fā)作性右上腹痛1月，加重伴發(fā)熱1天。現(xiàn)病史：1月前進油膩飲食后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，不伴惡心、嘔吐及反酸、噯氣，無尿急、尿痛，無發(fā)熱及皮膚黃染，在當(dāng)?shù)卦\所肌注“阿托品”治療后疼痛緩解。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，以夜間為著，休息后可緩解。1天前飽餐后突然出現(xiàn)右上腹劇烈絞痛，向右肩背部放射，伴發(fā)熱，測體溫39℃，無黃疸、腹瀉、胸悶及心前區(qū)不適。在來我院行B超檢查提示“膽囊壁厚6mm，腔內(nèi)有一強回聲光團伴聲影，隨體位改變”。遂以“急性結(jié)石性膽囊炎”收住我科。發(fā)病以來，食納下降、睡眠差，精神可，大小便未見明顯異常，體重?zé)o明顯減輕。 ，未行規(guī)范降糖治療及控制飲食，自購諾和靈R 三餐前各6U皮下注射，~。既往史：否認(rèn)“高血壓、心臟病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，疫苗接種史不詳。個人史：出生并生活在西安，無外地久居史。高中文化程度，無煙酒嗜好。否認(rèn)粉塵及有毒、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)性病及冶游史。月經(jīng)史：13/23/28/45，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)。23歲結(jié)婚，育有2子1女，配偶及子女均體健。家族史：父母已亡，死因不詳。兄身體健康，家族中無肝炎、結(jié)核病、高血壓及遺傳性疾病史，無類似病史。體 格 檢 查體溫 ℃，脈搏 95次/分，呼吸20次/分，血壓 130/75mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急病面容，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染、水腫、皮疹、紫癜、瘀斑、皮下結(jié)節(jié)及瘢痕，未見肝掌和蜘蛛痣，毛發(fā)分布無異常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小形狀如常。眉毛無脫落，眼瞼無水腫，雙側(cè)眼球無凸出，瞼結(jié)膜無蒼白，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透亮，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形無異常，鼻通氣暢，鼻中隔無偏曲，各鼻副竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，無色素沉著，伸舌居中。咽部無充血，扁桃體不大。頸項對稱，無頸靜脈充盈。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)乳房對稱豐滿，雙乳頭凸，無溢乳。胸壁無靜脈曲張及皮下氣腫。雙肺呼吸動度對稱，觸覺語顫無增強及減弱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫。心濁音界不大，心率95次/分，律齊，心音不亢，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。脈搏有力，脈律規(guī)則，無奇脈和交替脈，無水沖脈和動脈異常搏動。腹部查體見?？茩z查。肛門、直腸及外生殖器未檢查。脊柱無畸形，無壓痛和叩擊痛，四肢對稱無畸形，雙下肢無浮腫，四肢肌力正常。膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。專 科 查 體腹部平坦，腹式呼吸存在，未見局限性隆起、胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹壓痛陽性，無肌緊張，余腹部淺、深觸痛陰性。肝脾肋下未觸及。右肋下緣可觸及一囊性包塊，如雞蛋大，呈卵圓形，表面光滑，張力較高，觸痛陽性，可隨呼吸上下移動，Murphy’s征陽性。肝上界