【正文】 病歷書寫規(guī)范示例（2010年夏收版）審 閱： 劉青光 楊 嵐 彭 蓉陳進才郭 輝李新舉李旭東李雪蘭劉 昌呂 晶喬 晉喬 文任 潔孫忠民王懷宇王月玲仵 正項和立謝立怡許鎖春楊亦紅張 葳張曉智朱 柏編 寫 者： 秘 書： 仵 正病案管理委員會編寫2010年6月18日關(guān)于示例編寫的幾點說明1. 本病歷書寫規(guī)范示例的編撰依據(jù)是衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號文件印發(fā)的最新版《病歷書寫基本規(guī)范》，該規(guī)范中未盡事宜依據(jù)西交一院〔2010〕38號文件印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。2. 這套病歷書寫規(guī)范示例適用于我院現(xiàn)行HIS系統(tǒng)。隨著HIS系統(tǒng)的不斷改善，書寫規(guī)范示例會不斷修正。3. 這套病歷書寫規(guī)范示例僅提供相關(guān)病歷書寫格式的示例，不涉及具體學術(shù)問題。示例中提到的與疾病診治相關(guān)的學術(shù)內(nèi)容均針對模擬的患者具體病情，不可以復制應用于臨床工作，不能作為學習或者模仿的依據(jù)。4. 書寫規(guī)范示例在編寫過程中已經(jīng)盡可能注意到每一個細節(jié)，但是肯定不能涵蓋所有的問題，在使用過程中遇到具體的問題請發(fā)給彭蓉主任，地址是prxpx@。目 錄1. 入院記錄及首次病程 1. 內(nèi)科入院記錄及首次病程 3. 外科入院記錄及首次病程 6. 產(chǎn)科入院記錄及首次病程 9. 多次入院記錄及首次病程 12. 24小時內(nèi)出入院記錄 16. 24小時內(nèi)入院死亡記錄 182. 日常病程記錄 19. 日常病程記錄（上級醫(yī)師查房記錄） 21. 會診記錄單（） 23. 有創(chuàng)診療病程記錄 24. 疑難病例討論記錄 253. 階段性病程記錄 29. 交接班記錄 30. 轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄 32. 階段小結(jié) 344. 圍手術(shù)期病程記錄 35. 術(shù)前討論記錄 36. 術(shù)前小結(jié) 38. 急診術(shù)前小結(jié) 39. 手術(shù)記錄 40. 術(shù)后病程記錄（上級醫(yī)師查房記錄） 415. 出院相關(guān)記錄 43. 出院前一天病程記錄（上級醫(yī)師查房記錄） 44. 出院小結(jié) 44. 出院記錄 45. 產(chǎn)科出院記錄 466. 搶救、死亡病例相關(guān)記錄 47. 搶救記錄 48. 死亡小結(jié) 49. 死亡記錄 51. 死亡病例討論記錄 537. 醫(yī)囑及輔助檢查單 56. 長期醫(yī)囑示例 57. 臨時醫(yī)囑示例 588. 病案首頁填寫要點說明 59入院記錄及首次病程相 關(guān) 書 寫 規(guī) 范 入院記錄的要求及內(nèi)容1． 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2． 現(xiàn)病史內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。（1） 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（2） 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（3） 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（4） 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（5） 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（6） 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。3． 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。4． 個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。5． 體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。6． ?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。7． 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱、檢查時間及檢查號。8． 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。9． 入院診斷指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房確定的診斷。入院診斷寫在初步診斷的下方，簽名并注明日期。入院診斷與初步診斷相同時，上級醫(yī)師只需在初步診斷后簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需要重復書寫入院診斷。10． 修正診斷：住院期間確定的診斷如不同于入院診斷時，應及時修正診斷。修正診斷寫在入院診斷的左下方，簽名并標明日期。11． 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 患者入院不足24小時出院或死亡1． 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑包括出院后的建議及主要治療方法、注意事項?；颊呷朐簳r間和出院時間應寫明年、月、日、時、分。2． 患者入院不足24小時內(nèi)死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間（具體到分鐘）、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名（必須有二線以上醫(yī)師簽名）等。搶救經(jīng)過的記錄中須有二線以上醫(yī)師的姓名、職稱及指示的搶救措施。3． 24小時內(nèi)入出院患者病歷如已完成了入院記錄，按照一般住院患者出院對待。24小時內(nèi)入院死亡患者病歷如已完成了首次病程記錄和入院記錄，在病程記錄后面書寫搶救記錄和死亡小結(jié)。24小時內(nèi)入院死亡患者病歷如已完成了首次病程記錄而未完成入院記錄，在首次病程記錄后面書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。4． 患者入院24小時之內(nèi)需轉(zhuǎn)科的，應由轉(zhuǎn)出科室書寫詳細的24小時內(nèi)入院轉(zhuǎn)科記錄。內(nèi)容包括接診時患者情況、轉(zhuǎn)科依據(jù)、上級醫(yī)師意見、擬轉(zhuǎn)科室會診意見、患者入科后的處理措施、醫(yī)師簽名（必須有二線以上醫(yī)師簽名）等?；颊叩臋z診和處置無論是否轉(zhuǎn)科均應在轉(zhuǎn)出科室內(nèi)進行，并完成首次病程記錄。轉(zhuǎn)科記錄寫在首次病程記錄后。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后8小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成入院記錄（即入院記錄由轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)師）。 首次病程記錄指患者入院后由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，須在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1． 病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2． 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3． 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4． 首次病程記錄必須由住院醫(yī)師（一線醫(yī)師）書寫并簽名。首次病程記錄須二線以上醫(yī)師審閱修改并簽名。“首次病程記錄”六字占第一行居中。2病歷書寫規(guī)范 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 ────────────────────────────────────────────────────────────── 住 院 病 歷 住院號 888888888────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────姓名 馬文學 性別 男 出生 1952年4月25日 年齡 58歲