〈病歷書(shū)寫基本規(guī)范〉解讀(已修改)
2025-01-20 04:03 本頁(yè)面
【正文】 《 病歷書(shū)寫基本規(guī)范 》 解讀 王 萍 二零一零年七月 Your pany slogan 《 病歷書(shū)寫基本規(guī)范 》 為什么要修訂？ 2022年， 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 出臺(tái)后，衛(wèi)生部下發(fā)了八個(gè)配套文件，其中之一就是 《 病歷書(shū)寫基本規(guī)范 》 （試行）。 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動(dòng)化、信息化的發(fā)展，病歷的書(shū)寫形式、形成方式、管理理論已經(jīng)發(fā)生變化。 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 的出臺(tái)。 醫(yī)改的要求。 Your pany slogan 《 病歷書(shū)寫基本規(guī)范 》 特點(diǎn) 基本要求中增加了 “ 規(guī)范 ” 兩字，明確要求病歷一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過(guò)程中的查對(duì)制度，尤其是對(duì)手術(shù)病人的查對(duì)； 對(duì)病歷書(shū)寫提出了一些細(xì)節(jié)上的要求； 承認(rèn)機(jī)打病歷并對(duì)機(jī)打病歷做了要求。 知情同意的內(nèi)容更廣泛，要求更具體 。 Your pany slogan 《 病歷書(shū)寫基本規(guī)范 》 解讀 一、基本要求中增加了 “ 規(guī)范 ” 兩字，明確要求病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽字。 （一）、 《 病歷書(shū)寫基本規(guī)范 》 第三條 病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、 規(guī)范 。 （二）、病歷 修改 的方式未變。修改時(shí)以保留原記錄清楚、可辨為原則。醫(yī)囑修改。 關(guān)于簽名： 堅(jiān)持誰(shuí)簽名誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則。 注意醫(yī)囑簽名，病歷陳述者的簽名。 Your pany slogan （三）、日期與時(shí)間的寫法。 病歷書(shū)寫 一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間 ， 采用 24小時(shí)制 記錄 。 門診急診 、 日常病程記錄時(shí)間應(yīng)具體到 分 日期 的記錄方法： 時(shí)間 的記錄方法：中午 12點(diǎn)表示為 12：00， 中午 12點(diǎn) 30分記為 12： 30；凌晨 12點(diǎn)表示為 24： 00， 凌晨 12點(diǎn) 30分表示為 0： 30分 。 Your pany slogan 二、 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過(guò)程中的查對(duì)制度，尤其是對(duì)手術(shù)病人的查對(duì)； 手術(shù)安全核查記錄 (增加 ) 。衛(wèi)生部已正式下發(fā)《 手術(shù)安全核查制度 》 附有 《 手術(shù)安全核查表 》 。 術(shù)前小結(jié) 要求記錄術(shù)者術(shù)前查看病人的相關(guān)情況 術(shù)前討論 要記錄具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn) 手術(shù)同意書(shū) 中不僅要求患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名，同時(shí)有術(shù)者的簽名 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 術(shù) 前 小 結(jié) 姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院病歷號(hào) 簡(jiǎn)要病情： 術(shù)前診斷： 手術(shù)指征： 擬實(shí)施手術(shù)名稱和方式：
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