〈病歷書寫基本規(guī)范〉解讀(已修改)
2025-01-20 04:03 本頁面
【正文】 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 解讀 王 萍 二零一零年七月 Your pany slogan 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 為什么要修訂？ 2022年， 《 醫(yī)療事故處理條例 》 出臺后，衛(wèi)生部下發(fā)了八個配套文件，其中之一就是 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 （試行）。 隨著醫(yī)學科學和辦公自動化、信息化的發(fā)展，病歷的書寫形式、形成方式、管理理論已經(jīng)發(fā)生變化。 《 侵權責任法 》 的出臺。 醫(yī)改的要求。 Your pany slogan 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 特點 基本要求中增加了 “ 規(guī)范 ” 兩字，明確要求病歷一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 強調(diào)醫(yī)療過程中的查對制度，尤其是對手術病人的查對； 對病歷書寫提出了一些細節(jié)上的要求； 承認機打病歷并對機打病歷做了要求。 知情同意的內(nèi)容更廣泛，要求更具體 。 Your pany slogan 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 解讀 一、基本要求中增加了 “ 規(guī)范 ” 兩字，明確要求病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。病歷應當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽字。 （一）、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、 規(guī)范 。 （二）、病歷 修改 的方式未變。修改時以保留原記錄清楚、可辨為原則。醫(yī)囑修改。 關于簽名： 堅持誰簽名誰負責的原則。 注意醫(yī)囑簽名，病歷陳述者的簽名。 Your pany slogan （三）、日期與時間的寫法。 病歷書寫 一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間 ， 采用 24小時制 記錄 。 門診急診 、 日常病程記錄時間應具體到 分 日期 的記錄方法： 時間 的記錄方法：中午 12點表示為 12：00， 中午 12點 30分記為 12： 30；凌晨 12點表示為 24： 00， 凌晨 12點 30分表示為 0： 30分 。 Your pany slogan 二、 強調(diào)醫(yī)療過程中的查對制度，尤其是對手術病人的查對； 手術安全核查記錄 (增加 ) 。衛(wèi)生部已正式下發(fā)《 手術安全核查制度 》 附有 《 手術安全核查表 》 。 術前小結 要求記錄術者術前查看病人的相關情況 術前討論 要記錄具體討論意見及主持人小結意見 手術同意書 中不僅要求患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名，同時有術者的簽名 醫(yī)療機構名稱 術 前 小 結 姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號 住院病歷號 簡要病情： 術前診斷： 手術指征： 擬實施手術名稱和方式：
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