護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及要求(已修改)
2025-04-28 00:35 本頁面
【正文】 護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及要求 主 要 內(nèi) 容護(hù)理病歷的定義？護(hù)理病歷的重要作用書寫護(hù)理病歷總原則護(hù)理病歷書寫的基本要求護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理病歷書寫中的常見問題一、護(hù)理病歷的內(nèi)涵？ （一）護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。（二）《醫(yī)療事故處理條例》第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 從護(hù)理角度審視，這一規(guī)定包含4點(diǎn)含義 ▲病歷中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)稱為—護(hù)理記錄 ▲從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分 ▲護(hù)理記錄為客觀材料▲病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的護(hù)理方面材料包括：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。二、護(hù)理病歷的重要作用（一）法律證明文件（涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)）。體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性：患者是一個整體，護(hù)理過程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確?；颊叩玫饺娴摹⒊掷m(xù)性的護(hù)理。（二）考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理的專業(yè)水平作為檢查及評估患者護(hù)理質(zhì)量的資料；作為檢討護(hù)理工作情況或賠償作出決定的依據(jù)；提供實(shí)際客觀的證據(jù)，顯示護(hù)理是否達(dá)到法定標(biāo)準(zhǔn)（三）為護(hù)理科研及教學(xué)提供重要資料；是臨床護(hù)理人員為服務(wù)對象提供護(hù)理的重要依據(jù)；記錄患者及家屬的意見及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評估病人。（四）護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛和舉證倒置的證據(jù) 例子某科在一位危重病人的搶救過程中，護(hù)士執(zhí)行搶救操作后，沒有及時填寫醫(yī)囑執(zhí)行時間(雖與搶救結(jié)果無因果關(guān)系)，病歷封存后，病人家屬認(rèn)為搶救時，搶救藥可能沒有打進(jìn)去，增加了處理問題的復(fù)雜性。 例子患者試敏，護(hù)士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒記載，無法證明試敏的事實(shí)。例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細(xì)記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結(jié)果，此病人于灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護(hù)士灌腸所致，病歷封存。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒有問題。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。三、書寫護(hù)理病歷總原則（一）《病歷書寫基本規(guī)范》2002年版回顧?！恫v書寫基本規(guī)范》2010年版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知：2010年1月22日發(fā)布；2010年3月1日起實(shí)施；共5章38條?！度珖夅t(yī)院病歷質(zhì)量評比活動》：更加規(guī)范、細(xì)化；對打印病歷作出了規(guī)定 （二）書寫護(hù)理病歷總原則符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件要求（如：護(hù)理記錄應(yīng)遵循——護(hù)理文件書寫的基本要求及規(guī)范）。符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。 有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。（根據(jù)病人的現(xiàn)狀，提供最新、最完整、最少重復(fù)的資料，記錄所有對病人病情有意義的觀察資料、執(zhí)行治療或護(hù)理的方法，以及病人接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，將護(hù)理程序的工作方法貫穿護(hù)理記錄的始終，應(yīng)根據(jù)病情變化及時記錄）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯事故及糾紛發(fā)生。四、護(hù)理病歷書寫的基本要求根據(jù)衛(wèi)生部2010年11號文件《關(guān)于印發(fā)病歷書寫規(guī)范》的通知，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，修定護(hù)理病歷相關(guān)要求，供護(hù)士參照使用。（一）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。 （二）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。(三)護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。如：20110408 07:00(四)護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護(hù)士書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理文書，
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