【正文】 第三章 住院病歷書寫格式及要求第一節(jié) 住院病歷目錄填寫格式及要求一、住院病案目錄填寫要求1．住院病案目錄是保證病案完整的管理辦法。2．作為法律依據(jù)，可以協(xié)助醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者的合法權(quán)益不被侵犯。3．住院病案目錄分別由醫(yī)師、護(hù)士填寫。必須在病歷回收之前完成。4．護(hù)理病歷、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、體溫單由護(hù)士填寫，其他均由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫。分別手工簽全名。5．住院病案目錄按張數(shù)為單位填寫，項(xiàng)目以每張報(bào)告單為準(zhǔn)。粘在一張化驗(yàn)粘貼單上的報(bào)告單，應(yīng)逐張數(shù)清并填寫。6．病歷中未出現(xiàn)的項(xiàng)目欄中劃“0”，如項(xiàng)目未包括到的應(yīng)在其他空格處注明項(xiàng)目名稱，并準(zhǔn)確填寫。二、住院病案目錄住 院 病 案 目 錄姓名: 出院日期: 科別: 病案號(hào):項(xiàng) 目單位（張）項(xiàng) 目單位（張）病案首頁(yè)超聲檢查報(bào)告單出院記錄（死亡記錄）心電圖報(bào)告單住院證影像學(xué)檢查報(bào)告單入院記錄介入檢查/治療報(bào)告單病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑單術(shù)前討論記錄臨時(shí)醫(yī)囑單手術(shù)委托同意書體溫單麻醉委托同意書護(hù)理病歷麻醉記錄單門急診病歷手術(shù)記錄住院病歷手術(shù)護(hù)理記錄患者入院須知手術(shù)器械清點(diǎn)單死亡病例討論記錄各類知情同意書會(huì)診單醫(yī)師簽名實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單病理檢查報(bào)告單護(hù)士簽名內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單第二節(jié) 病案首頁(yè)書寫格式及要求住院病案首頁(yè)是患者出院后，在住院病歷回收之前，由主管醫(yī)師按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填按照有關(guān)寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在該院住院的第幾次。2．病案號(hào)：患者住院時(shí)院方給定的順序號(hào)，即患者編號(hào)。再次住院的患者要用第一次住院號(hào)（同一患者只能有一個(gè)病案號(hào)）。3．姓名：患者的姓名。生僻字可用漢語(yǔ)拼音標(biāo)注。4．性別：指患者的性別，選填一項(xiàng)分類代碼。以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《人的性別代碼》(GB226180)為準(zhǔn)〔 〕。5．出生日期：應(yīng)填寫八位數(shù)。例：2001年02月05日。年齡(Y，M，D)：成人應(yīng)填寫實(shí)足年齡，三歲以下嬰幼兒填寫到月，新生兒填寫到天，其中，Y表示歲，M表示月，D表示天。規(guī)定：出生到28天以內(nèi)計(jì)為Ｄ，28天～12個(gè)月計(jì)為Ｍ，一歲以上計(jì)為Ｙ。例：10天：表示為10Ｄ；10個(gè)月：表示為10Ｍ；10歲：表示為10Ｙ。6．婚況：指患者當(dāng)前的婚姻狀況。以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《婚姻狀況代碼》(GB476684)分類為準(zhǔn)( )。7．職業(yè)：指患者當(dāng)前的具體工作類別的漢字名稱。依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)分類與代碼》(GB65651999)填寫。不要籠統(tǒng)填寫工人、干部等。離、退休者應(yīng)當(dāng)填寫離退休前的職業(yè)。8．出生地：指患者出生的地點(diǎn)，以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》(GB226084)為依據(jù)，最低填到縣(區(qū))一級(jí)。例：北京市朝陽(yáng)區(qū)、武漢市武昌區(qū)。9．民族：患者所屬民族名稱，以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》(GB330491)為準(zhǔn)。例：漢族、土家族、藏族。10．國(guó)籍：指患者所屬國(guó)家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱，以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《世界各國(guó)和地區(qū)名稱代碼》(GB/T26591994)為準(zhǔn)，也可使用簡(jiǎn)稱。例：中國(guó)、美國(guó)、俄羅斯11．身份證號(hào)：指公安部門頒發(fā)的患者的居民身份證號(hào)，應(yīng)當(dāng)填寫18位數(shù)字。12．工作單位名稱和電話：指患者工作單位名稱，最多不超過(guò)15個(gè)漢字。電話：指患者工作單位聯(lián)系電話號(hào)碼。郵政編碼：指單位所在地郵政編碼。13．戶口地址：指患者戶口所在地詳細(xì)地址；郵政編碼：指戶口所在地郵政編碼；電話：指患者的聯(lián)系電話號(hào)碼。14．聯(lián)系人地址：按“戶口地址”要求填寫。關(guān)系：指患者與聯(lián)系人的關(guān)系。以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《家庭關(guān)系代碼》(GB476184)分類為準(zhǔn)( )。聯(lián)系人電話：指與聯(lián)系人聯(lián)系的電話號(hào)碼。15．入院科別病區(qū)：指患者入住的科別病區(qū)名稱，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定的診療科目為依據(jù)。16．入院日期：指患者入院的年、月、日及時(shí)間，以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)日期及一天24小時(shí)制為依據(jù)。17．入院病情：指患者入院時(shí)的疾病狀態(tài)。代碼為： 。危：指患者生命體征不平穩(wěn)，直接威脅患者生命，需立即搶救的。急：指急性病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒或意外損傷等，需立即明確診斷和治療的。一般：指除危重、急癥以外的其他情況。18．入院途徑：指患者入院渠道。代碼為： 。19．入院前經(jīng)外院診治：指患者本次入院前是否在其他醫(yī)院接受診治的情況。代碼為： 。20．轉(zhuǎn)科科別病區(qū)：指患者住院期間由于病情需要轉(zhuǎn)入的科別病區(qū)名稱。21．出院科別病區(qū)：指患者出院時(shí)的科別病區(qū)名稱。22．出院日期：患者出院時(shí)的日期、時(shí)間(死亡患者則為“死亡日期、時(shí)間”)。23．住院天數(shù)：實(shí)際住院天數(shù)＝“出院日期”－“入院日期”。24．門(急)診診斷：指患者在門診或急診時(shí)所做的診斷，以住院證上的內(nèi)容為依據(jù)。中醫(yī)填寫病、證診斷，西醫(yī)填寫病名診斷。25．門診醫(yī)師：指門診或急診接診該患者的醫(yī)師姓名，以開(kāi)俱住院證的醫(yī)師為準(zhǔn)。26．入院診斷：指患者在住院后第一次確定的診斷，僅填主要診斷。填寫方法同“門(急)診診斷”。27．確診日期：指出院第一診斷確診的具體日期。28．出院診斷：指患者在住院期間經(jīng)治醫(yī)師確定的最后診斷，包括中醫(yī)病、證診斷和西醫(yī)診斷。（1）中醫(yī)診斷：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)該患者住院期間確診的中醫(yī)診斷病名和證候名稱。具體參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T156571995）、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》（GB/），填寫中醫(yī)病名和證候名稱應(yīng)重點(diǎn)明確中醫(yī)的第一診斷和證候。主?。褐缸≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。主證：指主病的主要證候。病證代碼：以《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T156571995)為準(zhǔn)填寫。（2）西醫(yī)疾病診斷：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)該患者住院期間確診的西醫(yī)疾病名稱，必須填寫疾病的全稱，必須用中文，英文診斷要有中文對(duì)照。疾病代碼以《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂本（ICD10）為準(zhǔn)填寫。主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。診斷書寫要求：疾病診斷的構(gòu)成主要有四個(gè)基本成分，即病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)。例1 化膿性闌尾炎 [病因（化膿性）+解剖部位（闌尾）+臨床表現(xiàn)（炎）]例2 肺鱗狀細(xì)胞癌[解剖部位（肺）+病理改變（鱗狀細(xì)胞癌）其他診斷：指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染以外的次要診斷。
病診斷填寫要求：項(xiàng)與年齡項(xiàng)必須填寫其中一項(xiàng)。