護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及要求-在線瀏覽
2025-06-03 00:35本頁(yè)面
【正文】 于灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護(hù)士灌腸所致，病歷封存。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2010年版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知：2010年1月22日發(fā)布；2010年3月1日起實(shí)施；共5章38條。符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。 有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。（一）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。(三)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。(五)上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。(六)因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。(七)搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 (八)住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。(十)每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名，電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名，計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色或黑色水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月日（如0326），其余只填寫(xiě)日期。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2/3/2……依次類(lèi)推。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。1體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示 1℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 1物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。 ②新入或轉(zhuǎn)科且無(wú)發(fā)熱患者每日測(cè)量2次連續(xù)測(cè)量3天，手術(shù)、分娩患者每日測(cè)量3次連續(xù)測(cè)量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。 ④一般患者無(wú)發(fā)熱者每日測(cè)量1次。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。若是口溫則先畫(huà)藍(lán)“●”，再將紅圈“○”畫(huà)于其外表示脈搏，若是肛溫先畫(huà)藍(lán)“○”表示體溫，其內(nèi)畫(huà)紅“●”表示脈搏 1脈搏短絀的患者脈率以紅“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈率與心率二曲線之間用紅筆畫(huà)線填寫(xiě)。 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 R 表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑色筆畫(huà)R 。2液體出入量填寫(xiě)或錄入，如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量、尿量等，如有專(zhuān)科特殊項(xiàng)目可根據(jù)需要填寫(xiě)或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。 （2）出量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。2大便記錄頻次： （1）應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。 （3）單位：次/日。2身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄，單位:厘米(cm)。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時(shí)（如3天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫(xiě)“平車(chē)”或“臥床”。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測(cè)血壓，5歲以下可以免測(cè)，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。包括根據(jù)病情需要擬訂的治療計(jì)劃和護(hù)理措施的書(shū)面囑咐。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長(zhǎng)期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長(zhǎng)期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)寫(xiě)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開(kāi)始時(shí)間和護(hù)士簽名。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間
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