【正文】 分為一般、急診、危重。(二)入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。(四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號(hào)（“”）以示區(qū)別。其他情況：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。(七)體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓?jiǎn)为?dú)一行書寫。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫。心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。無(wú)?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。應(yīng)分類、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號(hào)。(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。診斷不明確時(shí)在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名，簽名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職稱。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。(二)現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。(四)半年內(nèi)再次入院者，個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒(méi)有變化，可以寫“同上次入院記錄”。第五十三條 表格式病歷，應(yīng)按入院記錄的格式與內(nèi)容書寫，不得簡(jiǎn)化。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認(rèn)定后方可書寫首次病程記錄。第五十八條 記錄內(nèi)容主要包括病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃，放在同一段落中書寫。第六十條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。(一)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(三)診療計(jì)劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過(guò)診治計(jì)劃體現(xiàn)出對(duì)患者的整體診治思路。第六十一條 記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。第二節(jié) 日常病程記錄第六十二條 日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。第六十三條 病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。第六十五條 日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化，確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果，會(huì)診意見執(zhí)行情況，輸血過(guò)程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗(yàn)）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。第六十七條 術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄。第六十九條 出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。第七十二條 上級(jí)醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。第七十三條 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。其他部分同“日常病程記錄”。(二)上級(jí)醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的上級(jí)醫(yī)師查房記錄并簽名。第七十六條 交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。第七十八條 接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。第八十一條 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。第八十三條 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第八十六條 階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第八十七條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“階段小結(jié)”。第七節(jié) 搶救記錄第八十八條 搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。第九十條 記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第九十三條 內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁(yè)書寫。第九十五條 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第九十八條 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。第九十九條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“術(shù)前小結(jié)”。第十節(jié) 術(shù)后首次病程記錄第一百條 術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。第一百零三條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“術(shù)后首次病程記錄”。第五章 特殊記錄第一節(jié) 疑難病例討論記錄第一百零四條 疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。第一百零六條 內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動(dòng)因，需進(jìn)一步完成的檢查等。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。(三)首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。第二節(jié) 會(huì)診記錄第一百零八條 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會(huì)診）或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院外會(huì)診）協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)記錄于專用的會(huì)診單內(nèi)?？崎g會(huì)診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。第一百一十一條 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間（急會(huì)診記錄到分鐘），會(huì)診醫(yī)師職稱與簽名。第三節(jié) 術(shù)前討論記錄第一百一十三條 術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級(jí)手術(shù)），術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。第一百一十四條 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。（一）所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第一百一十九條 書寫麻醉記錄單時(shí)應(yīng)注意：（一）術(shù)中用血應(yīng)記錄有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。（三）麻醉記錄的基本項(xiàng)目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參加手術(shù)人員，術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。第六節(jié) 手術(shù)記錄第一百二十條 手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁(yè)書寫。第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號(hào)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄名稱、型號(hào)、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。輸血的患者還應(yīng)核對(duì)血型和用血量。第一百二十四條 記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉