【正文】 加雙引號（ “” ）以示區(qū)別。 ? 其他情況：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 ? 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 ? 家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 第二節(jié) 入院記錄 ? (七 )體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 ? 體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫。 ? 心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示 。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。 應(yīng)分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查號。 ? (十 )入院記錄中的診斷部分 統(tǒng)一書寫為 “ 初步診斷 ” 。 診斷不明確時在可能性較大的病名后加 “ ？ ” ；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為 “ 某某原因待查 ” ，并在其下注明可能的病名。 （注：國際上統(tǒng)一位置，左側(cè)為上級醫(yī)師寫。 ? 第五十二條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。 ? (一 )主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過 20個。 ? (三 )既往史書寫同首次入院記錄。超過半年者按首次入院處理。 ? 第五十四條 患者入院不足 24小時出院的，僅書寫 24小時內(nèi)入出院記錄。 ? 第五十五條 患者入院不足 24小時死亡的，僅書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 第四章 病程記錄 ? 第五十六條 首次病程記錄指患者入院后， 由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。方可書寫首次病程記錄 。 ? 第五十八條 記錄內(nèi)容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃， 放在同一段落中書寫 。 ? 第六十條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫 “ 首次病程記錄 ” 。 ? (一 )病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 第一節(jié) 首次病程記錄 ? (三 )診療計劃： 提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。 ? 第六十一條 記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于 1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。 第二節(jié) 日常病程記錄 ? 第六十二條 日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 ? 第六十三條 病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng) 具體到分鐘；病重患者至少 2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。 第二節(jié) 日常病程記錄 ? 第六十五條 日常病程應(yīng)重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。 ? 第六十七條 術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù) 3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄。 ? 第六十九條 出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于 1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。 ? 第七十二條 上級醫(yī)師查房 每周不應(yīng)少于 2次 。（注：若上級醫(yī)師未簽字視為上級醫(yī)師未查房。 第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄 ? 第七十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。 ? (一 )經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實、認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見， 不得使用 “ 上級醫(yī)師同意目前診治方案 ” 等套話。 第四節(jié) 交（接）班記錄 ? 第七十五條 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 ? 第七十七條 交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、 交班注意事項 、醫(yī)師簽名等。 ? 第七十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫 “ 交（接）班記錄 ” 。 第五節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄 ? 第八十條 轉(zhuǎn)科記錄 指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后 ，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 ? 第八十二條 轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的， 上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等 。 ? 第八十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時間，居中書寫 “ 某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄 ” 。 第六節(jié) 階段小結(jié) ? 第八十五條 階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。 ? 第八十九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。（必須與護(hù)理記錄單保持一致） 第七節(jié) 搶救記錄 ? 第九十一條 書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫 “ 搶救記錄 ” 。 第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄 ? 第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄； 寫在病程記錄中。 第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄 ? 第九十四條 內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)， 標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明 ，操作醫(yī)師簽名。 ? 第九十六條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。 第九節(jié) 術(shù)前小結(jié) ? 第九十七條 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。 ? 第一百零一條 內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、 輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項等 。 ? 第一百零二條 手術(shù)切除組織時，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。 ? 第一百零五條 三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論 2次， 三級以下醫(yī)院每月至少討論 1次 。 第一節(jié) 疑難病例討論記錄 第一節(jié) 疑難病例討論記錄 ? 第一百零七條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。 ? (二 )一、二、三級醫(yī)師，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。 （與以往要求不同?。? ? (四 )病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。 ? 第一百零九條 常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi) 到達(dá)，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 ? （ 注意：科間會診必須是主治醫(yī)師以上，科間急會診必須是副主任醫(yī)師以上，住院醫(yī)師不予許被邀會診 !!!） 第二節(jié) 會診記錄 ? 第一百一十條 申請會診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。 ? 第一百一十二條 申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。 應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。 （注：必須有。 第三節(jié) 術(shù)前討論記錄 ? （一）所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 ? （三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。 主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。 ? 第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 ? 第一百一十九條 書寫麻醉記錄單時應(yīng)注意： ? （一） 術(shù)中用血應(yīng)記錄有無不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。 ? （三）麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參加手術(shù)人員， 術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。（注：巡回護(hù)士執(zhí)行） 第六節(jié) 手術(shù)記錄 ? 第一百二十條 手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁書寫。（ 外聘醫(yī)師必須親自簽名） ? 第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 ? 使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。輸血的患者還應(yīng)核對血型和用血量。 ? 第一百二十四條 記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對，分別于麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前 確認(rèn)并簽名 。（講課要求：單頁書寫） ? 第一百二十六條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 應(yīng)另頁書寫 。 ? 出、入院診斷有差異時，應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。 應(yīng)另頁書寫 。 記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。 ? 第一百三十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。 第十一節(jié) 死亡病例討論記錄 ? (二 )護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。 ?