【正文】 “手術(shù)安全核查記錄”、“麻醉術(shù)后訪視記錄”、“輸血治療知情同意書”、“病危（重）通知書”等病歷內(nèi)容。急診留觀記錄可記錄在門（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。() 體格檢查中的肛門直腸、外生殖器不作必查項目，根據(jù)患者情況必要時檢查并記錄。在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，除寫明該機構(gòu)名稱外，還需寫明檢查編號。() 對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。.首次病程記錄以往不同之處：() 細化了首次病程記錄中病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃的內(nèi)容。() 診斷明確者可以不寫鑒別診斷。.介入診療按有創(chuàng)診療操作記錄，不要求按手術(shù)書寫記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。.所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙方簽名。.手術(shù)記錄中增加了手術(shù)指導(dǎo)者欄目；明確要求手術(shù)者只能有一人；手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請專家手術(shù)時）。.取消了一般患者護理記錄，只對病重（病危）患者書寫“病重（病危）患者護理記錄”。即在實施手術(shù)前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患方說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書面知情同意書?；挤讲粌H簽名，而且需簽署意見。()增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書”、“病危（重）通知書”的具體內(nèi)容。()對經(jīng)陰道分娩者：需有入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書等。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。()對行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。. 增加了打印病歷的內(nèi)容及要求。()門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。.門（急）診病歷應(yīng)標(biāo)注頁碼。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。()初診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。②主訴: 扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。④既往史:簡要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。⑥診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱后標(biāo)注“？”⑦治療意見:包括進一步檢查措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所用藥品(藥品名稱、劑量、用法等)；出具的診斷證明書等其它醫(yī)療證明情況；向患者交待的注意事項(生活、飲食注意事項，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門診日期，隨訪要求等)。對需做手術(shù)、特殊檢查（治療）的患者，應(yīng)在手術(shù)、特殊檢查（治療）前請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見(或填寫有關(guān)知情同意書)并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等⑧醫(yī)師簽名。①主訴及簡要病史：對同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,可在主訴的位置寫“病史同前”。②體格檢查: 重點檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。④診斷: 無變化者可寫“同前”或不寫，有改變者應(yīng)重新書寫診斷。.患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。.門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后小時內(nèi)歸入門(急)診病歷。.門診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。二、門（急）診病歷格式 (一) 門(急)診病歷首頁[門(急)診手冊封面]格式患者姓名 性別 出生 年 月 日 民族 職業(yè) 婚姻工作單位或住址藥物過敏史(二) 門（急）診初診病歷記錄格式就診時間、科別主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查: 陽性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見： 醫(yī)師簽名：（三）門（急）診復(fù)診病歷記錄格式就診時間、科別主訴：病史：體格檢查:必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見： 醫(yī)師簽名：三、門（急）診病歷示例(一) 門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）示例: 姓名: 王 性別: 男 出生日期年月日 民族: 漢 職業(yè): 工人 婚姻: 已婚 工作單位或住址: 泰安絲綢廠，泰安市文化路號藥物過敏史: 無(二) 門(急)診初診病歷示例： 內(nèi)科 勞累后心慌氣短年，尿少，水腫天。天前受涼后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢水腫，尿少等。無高血壓、氣管炎等病史。呼吸急促，口唇輕度紫紺。腫大，無膿栓。兩肺底有少量細小水泡音。脈搏短絀，次分。雙下肢Ⅱ176。初步診斷: 風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動心功能Ⅲ級（分級）診療意見: .心電圖。.住院（患者拒絕，已向其家屬說明病情并請患者簽字）。.青霉素萬單位 天（青霉素皮試陰性后注射）。.雙氫克尿噻 天。.開病假證明天，日后復(fù)診。經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢水腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。心率次分，心律仍絕對不整，兩肺底濕羅音減少。凹陷性水腫。初步診斷：同前 診療意見：住院治療。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 第三章 入院記錄書寫要求及格式 第一節(jié) 入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后小時內(nèi)完成；小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后小時內(nèi)完成，小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后小時內(nèi)完成。（二）主訴：．主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。．主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音天；發(fā)現(xiàn)血糖升高個月。例如“發(fā)熱天, 皮疹天”。急性起病、短時間內(nèi)入院時, 主訴時限應(yīng)以小時、分鐘計算。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。書寫現(xiàn)病史時應(yīng)注意：、現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致。、凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。、對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。、食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。書寫體格檢查應(yīng)注意： . 應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。．必要時檢查記錄肛門直腸、外生殖器。、體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。（七）?？魄闆r ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。專科情況應(yīng)全面，詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查編號。我省實行輔助檢查結(jié)果互認制度，執(zhí)行衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查互認有關(guān)問題的通知的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)字[]號）。對于影像學(xué)檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達到診斷要求的線片以及、核醫(yī)學(xué)成像（、），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”（十）醫(yī)師簽名由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門（必要時檢查），外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 初步診斷： 醫(yī)師簽名：三、入院記錄示例 (一） 內(nèi)科入院記錄示例入 院 記 錄 姓名：林 出生地：濟南市長清區(qū)性別: 男 職業(yè): 退休工人年齡: 歲 入院時間: ，民族: 漢族 記錄時間: ，婚姻: 已婚 病史陳述者: 患者本人主訴: 反復(fù)咳嗽、咯痰年，伴心慌、氣急年，加重半月。年以來，咳嗽、咯痰反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)個月以上，早晚尤劇，每日痰量約～，為白色泡沫樣，咳嗽、咳痰加重時伴有心慌和活動勞累后氣短，日常生活尚可自理。年前開始，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無明顯季節(jié)性。曾在本市醫(yī)院住院次，均診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺心病”。但出院后，日常生活不能完全自理。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)“青霉素”、“消咳喘”等藥治療（具體劑量不詳），病情未見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，門診檢查：血常規(guī)：白細胞,中性。右肺下動脈干橫徑，心影大小正常。門診以“慢性阻塞性肺病急性發(fā)作”、“肺心病”收入院。既往史：平素身體較差。否認高血壓、冠心病和糖尿病史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。吸煙年，每天支左右；年已戒煙。車間工人，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。家族史：父于年病故，死因不明。否認家族中有傳染病及遺傳傾向的疾病。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，球結(jié)膜輕度水腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳道無膿性分泌物。頸部活動自如，無頸靜脈怒張，氣管居中。雙側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。叩診呈過清音。心前區(qū)無隆起，劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。心界叩不出，心率次分，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。肝肋緣下，劍突下，質(zhì)韌，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下呈凹陷性水腫。輔 助 檢 查 血常規(guī)：白細胞,中性,紅細胞，血紅蛋白，血小板。右肺下動脈干橫徑，心影大小正?！，F(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，次日，以軟便和稀便交替出現(xiàn)，排便不盡感，未診治；后患者大便出現(xiàn)變扁變細，便前肛門有下墜感；近月來出現(xiàn)大便帶血，為鮮血，附著于大便表面，并伴有少量黏液。入我院就診，行腸鏡并病理檢查示：“直腸腺癌”， 今為進一步診治以“直腸癌”收入院。既往史：無乙肝、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無手術(shù)外傷史。個人史：生于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)長期居住史，生活規(guī)律，無煙酒嗜好，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史，無重大精神創(chuàng)傷史。歲結(jié)婚，育有子，配偶及孩子均體健。體 格 檢 查 ℃ 次分 次分 中年女性，神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。頭顱無畸形，眼瞼無水腫、充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率次分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。脊柱四肢無畸形，活動正常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、腦膜刺激征陰性。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，震水音陰性，腸鳴音－次分，未聞及血管雜音。輔 助 檢 查 血：： ，：(醫(yī)院，檢查編號)。 腫瘤標(biāo)志物：：；－：（醫(yī)院，檢查編號）。 纖維結(jié)腸鏡：進鏡達回盲部，回盲瓣及闌尾開口未見異常，退鏡，距肛門直腸見一腫物，占據(jù)管腔，表面糜爛，潰瘍形成，取，質(zhì)脆，余結(jié)腸粘膜光滑，血管紋理清晰（醫(yī)院，檢查編號） 病理： （直腸）腺癌（醫(yī)院，檢查編號）?，F(xiàn)病史: 患者年前月經(jīng)量逐漸增多,偶有血塊,伴下腹部脹痛,無意中摸到下腹正中有雞蛋大的包塊，質(zhì)硬，不活動，無壓痛。年前曾去泰安市醫(yī)院檢查,發(fā)現(xiàn)有拳頭大的“子宮肌瘤”，建議手術(shù)治療，因結(jié)婚年未育故不同意。全身乏力,經(jīng)常頭暈。既往史：平素身體狀況良好,無出血性疾病及貧血史。預(yù)防接種史不詳。個人史: 生于本地，無外地長期居住史