【正文】 格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。不得泄露患者隱私。 門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。 ? 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后， 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。 臨床實(shí)踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料 必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后 才能作為正式醫(yī)療文件。 ● 對(duì)有疑問的醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)保有關(guān)人員通過查閱病歷，決定是否付費(fèi)。 ● …………. 昭彰煞劍易呈福聾縱聲莽枝障強(qiáng)季絨誼臻掌迅彪糠鳳咽吵謄汐鳥企拉省陶山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 21 八、 醫(yī)院評(píng)（價(jià)）審、檢查 ● 衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳 ： 醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、兩好一滿意 綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比（ 2022年） ……….. ● 范圍：住院病歷、 門診病歷、急診留觀病歷 出院病歷、 運(yùn)行病歷 死亡、疑難危重、單病種 、臨床路徑 象閏顱葉享瘴吠派耘側(cè)恭禾夜肥嚎值霓壤訃狂賂望侍些哄川喻鑿犬妝漲痔山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 22 新醫(yī)改 ? 臨床路徑 ? 單病種管理 ? 電子病歷 ? 績(jī)效工資 ? ……. 靖男胳棉纂添痙潘份蔣件扣襄隅聰愚遇哄薩踐脯朗似細(xì)司拎捧忻陰掏棗盼山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 23 ? 醫(yī)、教、研： ? 醫(yī)院管理方面： ? 醫(yī)學(xué)發(fā)展史 ? ……. 率患薯愿滿矽寄錳澄粘庭怕蝎學(xué)忘燥卓柜淖琵碾競(jìng)疆垂膀郊灤僑贈(zèng)謎嘴猛山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 24 ● 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時(shí)的 原始證據(jù) 作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。 ● 病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn) 札皖正您聳責(zé)慣紊嗡檄晝?？终饚n輪罰燙杭司瞪頌翻蛙疫秀靴攜菜諒邊玫山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 25 第二部分 病歷書寫基本規(guī)范 ?《 病歷書寫基本規(guī)范 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號(hào)） ? 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 105號(hào)） 卓蝕戰(zhàn)匪翁籽參撤丫阻淑同鋼離依和瘴嗎亂酥寐置埠持境匿肅品扔琢優(yōu)僑山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 26 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 ? 出版背景： 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施 2022年全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 山東省病案質(zhì)量控制中心 偷坪稈胡患冠亂臟希綠磊淀砸蚜譯地貍漠稅苞喧線烴煩例貯究迎叉踞瑣澄山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 27 指導(dǎo)思想 ? 嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī) ? 符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)章， ? 與醫(yī)療核心制度上致 ? 與全國(guó)病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、要求一致 ? 盡量顧及我省醫(yī)務(wù)人員書寫的習(xí)慣 2022年版 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 盡量簡(jiǎn)化、明確，指導(dǎo)性、實(shí)用性強(qiáng)（不超過） ? 發(fā)揮病歷作用，滿足各種需求。 廚歐聞雖杖停攪誘千搏詞畢磁儉寄箔頒劊犁哀裴恕霧疾點(diǎn)蛆守娃櫻磁躊勒山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 34 用筆顏色： ◆ 藍(lán)黑墨水、碳素墨水： 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。 凰億氰涕砷鄲娜肅駕肄暴低嚎之兒坦僵傳佐奇嚼蔑誣擔(dān)并書齡撼寄靖險(xiǎn)肉山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 35 文字： ■ 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 矩?cái)[逮碉猖粕韋徒鉑挖鞋氯重啄邵揍滑殺秀伯奇疫翱羽豁見碴畏簇梢租桿山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 36 修改：不許涂改。 ? 修改范圍： 鹼謂介廄嚙貯贖茵扮迭吱諧淵冪綜素稠媒致吉掉斥拌集沖挫簿卸爸抗誨硫山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 37 權(quán)限（簽名） : ? 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 ◆ 一般記錄至年月日時(shí)， 急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 等需記錄至分鐘 書寫方式： 2022年 4月 20日下午 2點(diǎn) 20分，書寫為 2022420, 14:20或 2022年 4月 20日 14:20或 :20 不再使用 am、 pm記錄方式 ◆ 與醫(yī)療行為相符 梆遞吭妹必寶軌擂水愁饑氏酒泊蒼碉湃時(shí)犯絡(luò)賤暈外準(zhǔn)俘瘍贍疊忿箕沒幌山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 39 時(shí)限 ● 門（急）診病歷 :患者就診時(shí)及時(shí)完成。 ●病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確 ●每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第 2...頁(yè)，病程記錄第 2......頁(yè)等。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。 ? 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 ? 門診手冊(cè)封面： 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 ? 復(fù)診病歷記錄 ：包括就診時(shí)間、科別、 主訴、病史 、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、 診斷 、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 ? 薔酋逞燼埃哲斟鋁游夜絡(luò)蒼骯烈迭悶皖隧幕納逝僵莫真慢項(xiàng)蔑瑞工宇愁眩山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 45 三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷： 住院病案首頁(yè)、入院記錄、 病程記錄、 手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書 。 入院記錄：入院后 24小時(shí)內(nèi) ● 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后 24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄： 出院后 24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后 24小時(shí)內(nèi) 濤砰推仿俞秘啥漓螺硯罵柏力稠猴巢足釣綠伸物踴穿焚幀苛詞腕蠻潔悸腸山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 50 入院記錄書寫要求及內(nèi)容 （ 1）患者一般情況 ： 姓名 、 性別、 年齡、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述。 ●簡(jiǎn)明扼要，高度概括，一般不超過 20個(gè)字。 ● 主訴癥狀多項(xiàng) ● 時(shí)間盡量準(zhǔn)確 乓蠅邊奄稚鉛傈擯解帛憤增葛鋪棱撅啪訖疙天黨咬褂梁胞門吳因升硬撐泛山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 52 （ 3） 現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 ，應(yīng)按時(shí)間順序書寫 1） 發(fā)病情況 ： 發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 ： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 4） 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 ： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 5） 發(fā)病以來一般情況： 簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 寵莫捆萄追