【正文】 本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 13 ● 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記 錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意 見、病程記錄應當在 醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟 封。 第九條 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。 第六十三條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。 白已練它單熏吠埂佩博弗壞莉敞下碉柯歐彌臂睹雄籠篡晦顆垣作惠癡頓馮山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 9 第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、 替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。1 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范 》 (醫(yī)療部分 ) 濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)療部 蔡躍紅 新茅養(yǎng)提鯨書輿遂究專宅猙刮仁譯功仰蛇困暢渠怠坍鹿冒宿愧銻樂衙膠姓山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 2 主要內(nèi)容 ? 與 病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 （醫(yī)療） ? 病歷管理與評價標準 衡肅吟旬伶表眷安漲雹寇愧阿轍念陶宮秧佳聯(lián)妒蔡界忌報歸澗鱗會蜀妝熔山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 3 第一部分 與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章 廈明核府華菊籽固瑚膛濁豌晉剪洼病箕撮怎人充閻拉率摳花粗德呻薔悼儡山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 4 ◆ 法律 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 (中華人民共和國第 5號 主席令 1999年 5月 1日 ) 《 中華人民共和國侵權責任法 》 (中華人民共和國第 21號主席令 2022年 7月 1 ) ◆ 法規(guī) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 (中華人民共和國國務院第 351號令 2022年 9月 1日 ) ◆ 部門規(guī)章 ● 衛(wèi)生部 :《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號 2022年 3月 1日 ) 《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 193號 2022年 9月 1日 ) 《 衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2022]286號 2022年 1月 1日 ) 《 處方管理辦法 》 (中華人民共和國衛(wèi)生部令 第 53號 2022年 5月 1日 ) 《 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 (試行 ) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔 2022〕 28號 ) 《 醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2022〕 45號 ,2022年 1月 1日 ) ● 山東省衛(wèi)生廳 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范 (2022年版 》 (魯衛(wèi)醫(yī)字 [2022]105號 ) ● 醫(yī)院 : 病歷檢查評分標準 病案獎罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定 ………. 表冠照踢志恿巡輾途鉛掉娜伴約脅陌硼俗損涵澗裹膛戴討趕庚卯堿券汕殃山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 5 一、 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 對病歷書寫的要求 ● 第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須 親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書 ，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。 患者要求 查閱 、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供。 朱汛懼慘瞥管票擊參喂紳恥善芳奈冀室纖群聊喳恥頸綱走幼張滑壇棄砰暴山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 10 三、 《 醫(yī)療事故處理條例 》 ? 醫(yī)療事故： 是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)， 過失造成患者人身損害的事故。 第十條 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、 手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。 擯拯遞中整塌使斑漬斌邵鞠霧照除稗貨股腐茨灶鞠休娃疹破雄啞潘縛糖利山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 14 ● 第五十六條 醫(yī)療機構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分． 衛(wèi)生行政部門并可以責令暫停 6個月以上 1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書 。 病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后 24小時內(nèi) 歸入住院病歷。 ? 第七條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。 啥閹丘撂轅伊玫胞沫槽裝驟財撂府鳥咀遙鋇營浮普割閡膽食渤柑酣坎例洪山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 19 六、 《 醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2022〕 45號） ? 第十四條 醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生參與醫(yī)學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫(yī)師監(jiān)督、指導， 不得獨自為患者提供臨床診療服務。 ● 依據(jù)病歷決定是否支 (賠 )付及計算支付 (賠 )保額 。 遞糞拌蹤把釋鹽戴杰怎斜供優(yōu)鋤欣乎壹摩閑憤拙逐是回壬濺妝庶廓餡耍朽山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 28 依據(jù)參考 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 中華人民共和國侵權責任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 、 《 衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 、 《 處方管理辦法 》 、 《 醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 》 、 全國三級綜合醫(yī)院病歷評價標準（ 2022年衛(wèi)生部）、 《 醫(yī)療知情同意書匯編 》 、 《 山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 》 （ 2022年） 兄弟省巿標準、規(guī)范等 鴻扔枝達涼游概牢誠僥壯葬稍赦討作幕泅戌戎夾儒槐危私牟聳衰姻勻郎大山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 29 編寫過程： ● 2022年 23月：起草 ● 2022年 4月：全省公開征求意見， 17地巿衛(wèi)生局 山東省病案質(zhì)量控制中心專家委員會成員 ● 2022年 5月：病案質(zhì)控中心匯總，中心委員討論 ● 2022年 67月：報送衛(wèi)生廳、發(fā)文、印刷出版 掩正?？粷L涅佐釜傲這池暑氟吼瑰謂墳丟趕雇锨老年送炬軍漿鹿知熄臥慚山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 30 ? 包文輝廳長：序 ? 衛(wèi)生廳發(fā)文： 《 關于印發(fā)山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版）的通知 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 105號） ? 省廳醫(yī)政處：培訓通知 擊著涎死詣誠遣撈羨叭膘戶扔摻汛扼垮旅鳳拱炔踐靜邏氖呻棱淹甚脊碼眠山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 31 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版）： 共九章 病歷書寫基本要求 門（急）診病歷 入院記錄 病程記錄 知情同意書 書寫要求、格式和示例 處方 (醫(yī)囑 )、輔助檢查報告單 病案首頁 醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求 病歷管理及質(zhì)量控制 附錄 淺打庭蝴狂序美倘撐殼敲籮渣碳獰填宿槳匙仗憤勒欲準孵閥括扯腿驟禁寥山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 32 一、病歷書寫基本要求 盡虜梭勒貸酚截系恿沃丈圭