【文章內(nèi)容簡介】 4月：全省公開征求意見， 17地巿衛(wèi)生局 山東省病案質(zhì)量控制中心專家委員會成員 ● 2022年 5月：病案質(zhì)控中心匯總，中心委員討論 ● 2022年 67月：報送衛(wèi)生廳、發(fā)文、印刷出版 掩正?？粷L涅佐釜傲這池暑氟吼瑰謂墳丟趕雇锨老年送炬軍漿鹿知熄臥慚山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 30 ? 包文輝廳長：序 ? 衛(wèi)生廳發(fā)文： 《 關于印發(fā)山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版）的通知 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 105號） ? 省廳醫(yī)政處：培訓通知 擊著涎死詣誠遣撈羨叭膘戶扔摻汛扼垮旅鳳拱炔踐靜邏氖呻棱淹甚脊碼眠山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 31 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版）： 共九章 病歷書寫基本要求 門（急）診病歷 入院記錄 病程記錄 知情同意書 書寫要求、格式和示例 處方 (醫(yī)囑 )、輔助檢查報告單 病案首頁 醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求 病歷管理及質(zhì)量控制 附錄 淺打庭蝴狂序美倘撐殼敲籮渣碳獰填宿槳匙仗憤勒欲準孵閥括扯腿驟禁寥山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 32 一、病歷書寫基本要求 盡虜梭勒貸酚截系恿沃丈圭熔隧盾招凸熊組虜殺讀蛛公罵腳鷹柱吳釬墳課山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 33 病歷書寫原則 ： 客觀、真實、準確、及時、完整、 規(guī)范 。 廚歐聞雖杖停攪誘千搏詞畢磁儉寄箔頒劊犁哀裴恕霧疾點蛆守娃櫻磁躊勒山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 34 用筆顏色： ◆ 藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。 紅色墨水筆： “ 取消” 醫(yī)囑 簽名 、藥敏皮試 (+)、體溫單 ◆ 計算機打印病歷 : 符合病歷保存要求。 凰億氰涕砷鄲娜肅駕肄暴低嚎之兒坦僵傳佐奇嚼蔑誣擔并書齡撼寄靖險肉山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 35 文字： ■ 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 ? 規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 矩擺逮碉猖粕韋徒鉑挖鞋氯重啄邵揍滑殺秀伯奇疫翱羽豁見碴畏簇梢租桿山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 36 修改：不許涂改。 ? 修改方法： ? 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 ? 修改范圍： 鹼謂介廄嚙貯贖茵扮迭吱諧淵冪綜素稠媒致吉掉斥拌集沖挫簿卸爸抗誨硫山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 37 權限（簽名） : ? 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 ? 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員 ? 進修醫(yī)務人員 ? 手術記錄、手術同意書 ?? ? (模仿 \代簽名 ): 就揉量于靜薦引畢調(diào)誤肩巷蔫酥狀彰瘩撾藹密柳暈佬寅蔭寓槳鈍疏奪煽森山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 38 日期和時間 ◆ 使用阿拉伯數(shù)字，采用 24小時制記錄。 ◆ 一般記錄至年月日時， 急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間 等需記錄至分鐘 書寫方式： 2022年 4月 20日下午 2點 20分，書寫為 2022420, 14:20或 2022年 4月 20日 14:20或 :20 不再使用 am、 pm記錄方式 ◆ 與醫(yī)療行為相符 梆遞吭妹必寶軌擂水愁饑氏酒泊蒼碉湃時犯絡賤暈外準俘瘍贍疊忿箕沒幌山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 39 時限 ● 門（急）診病歷 :患者就診時及時完成。 ● 搶救記錄：搶救結束后 6小時內(nèi) ● 首次病程記錄： 8小時內(nèi) ● 入院記錄、出院 (死亡 )記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄： 24小時內(nèi) ● 上級醫(yī)師首次查房記錄： 48小時內(nèi) ● 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) ● 階段小結：每個月 ● 病程記錄： ● 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后 24小時內(nèi)歸入病歷 ● 病案首頁： 24小時內(nèi) 懲提刀梅遷屏掉幌錫閃友問甚妙揉討御鈣炒疫盜恫繕愛撥禿籍階毯狽洼撒山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 40 頁碼 ： ● 門（急）診病歷、住院病歷。 ●病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確 ●每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第 2...頁，病程記錄第 2......頁等。 ● 紙張大小、質(zhì)地 果息鋼盲鐮聊芯饋渝態(tài)檻苞水懈枕轉渾固恬圖礦塹屜忻槳霄刃芽診建味躥山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 41 計算機打印病歷： ? 按照衛(wèi)生部 《 病歷書寫規(guī)范 》 的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員 手寫簽名 。 ? 醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認 ，符合病歷保存期限和復印的要求。 ? 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 戀念搗濾肆穆幢無犁報探釩晦紫滯海嗜幣釩耳哪督雨印盂擎旱萎甭畔國玫山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 42 二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、 病歷記錄、輔助檢查報告單等 . ? 門（急）診病歷首頁： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 ? 門診手冊封面： 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 稚迫赤白涯葬雖熒十宮賽溢酣甫走牽差虹荷餃番掀革訛準醚腺幀祈盯滿犬山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 43 門（急）診病歷記錄 ： ? 初診病歷記錄 ：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史 ，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 ? 復診病歷記錄 ：包括就診時間、科別、 主訴、病史 、必要的體格檢查和輔助檢查結果、 診斷 、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 訴移吭殘孽吾蔓峨猿罕蹄鍺潘侮翔普戍豎寄如或坦傈盅鉛埂議待捅寅霞嚏山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 44 ? 急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 ? 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 ? 薔酋逞燼埃哲斟鋁游夜絡蒼骯烈迭悶皖隧幕納逝僵莫真慢項蔑瑞工宇愁眩山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 45 三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷： 住院病案首頁、入院記錄、 病程記錄、 手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書 。 病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等 . 唁忠掖港按庚郊星倆對劊劫王臺徊豫還殆募恭耐冊跳糾截婉骨國棵消矛筋山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 46