【文章內(nèi)容簡介】 皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ? 體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。 ? 詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關專業(yè)要求，詳細檢查、記錄檢查結果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準確。 ? 心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示 。 屈闡刑辛瞥汪弄閱砂苞辨畫哉雷斯峭間盛睬邢塑檀狄左求撇威丘跳憊卜式河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則 第二節(jié) 入院記錄 ? (八 )需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r； 體格檢查中相應項目部分只寫 “ 見?？魄闆r ” 。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。 ? (九 )輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。 應分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結果；如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，還應寫明該機構名稱、檢查號。入院前未做相應檢查者應注明 “ 無 ” 。 ? (十 )入院記錄中的診斷部分 統(tǒng)一書寫為 “ 初步診斷 ” 。初步診斷為多項時，應主次分明。 診斷不明確時在可能性較大的病名后加 “ ？ ” ；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為 “ 某某原因待查 ” ，并在其下注明可能的病名。 ? 初步診斷書寫的位置應居中偏右側開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項診斷時應按順序編碼。 （注：國際上統(tǒng)一位置，左側為上級醫(yī)師寫。） 群窮留嫉窖浩哀啄俏阻似涂搭輯菊撂著潤瞻勉屏業(yè)痛衍蟄酥柜瘸墓速撇誼河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則 第二節(jié) 入院記錄 ? (十一 )書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應簽名，簽名位置貼近右側，姓名前要注明職稱。 ? 第五十二條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 ? (一 )主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應超過 20個。 ? (二 )現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。 ? (三 )既往史書寫同首次入院記錄。 ? (四 )半年內(nèi)再次入院者，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫 “ 同上次入院記錄 ” 。超過半年者按首次入院處理。 （注意?。。。? 躊磊蘆慮墜沽埔趨搬蜂殷斧锨踞邁蹬莽調(diào)系奉坊屈珊繩贖囚賺源墻嘯伍詐河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則 第二節(jié) 入院記錄 ? 第五十三條 表格式病歷，應按入院記錄的格式與內(nèi)容書寫，不得簡化。 ? 第五十四條 患者入院不足 24小時出院的，僅書寫 24小時內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 ? 第五十五條 患者入院不足 24小時死亡的，僅書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 叼鹽窟店拿咆環(huán)靡蚊搬還棵而轎垃睬轎驗臘渠薯寇薔月屑黃胃象攣繼捷磕河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則 第四章 病程記錄 ? 第五十六條 首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任工作的實際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認定后。方可書寫首次病程記錄。（注：必須由本院已注冊醫(yī)師書寫） ? 第五十七條 首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)完成。 ? 第五十八條 記錄內(nèi)容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫 。 第一節(jié) 首次病程記錄 輯喉冷遲微蔽予務秉詩堰嫂塌踐耶省窿繼博摘封涉附走趟撩贅泡冒此刊哇河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則 第一節(jié) 首次病程記錄 ? 第五十九條 不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。 ? 第六十條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應具體到分鐘；居中書寫 “ 首次病程記錄 ” 。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。 ? (一 )病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ? (二 )擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)； 然后針對第一診斷的疾病做相應鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。 兢攙輛哮敝債賓優(yōu)舟蠱碳卑玲尊滋蹋鍘頸宮號氏角角茸誨年粵鴛棒凌錦鐘河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則 第一節(jié) 首次病程記錄 ? (三 )診療計劃： 提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。 不得使用 “ 進一步完善檢查 ” 、 “ 擇期手術 ” 、“ 詳見醫(yī)囑 ” 等一類套話。 ? 第六十一條 記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于 1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。 陰發(fā)陪碉攫偷舟靴財確左促辰堵誦茬烹攀綱弊沁括肉茨才所諱迄腺遠抨惡河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則 第二節(jié) 日常病程記錄 ? 第六十二條 日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫， 但應由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。 ? 第六十三條 病?；颊邞鶕?jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應 具體到分鐘；病重患者至少 2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。 ? 第六十四條 手術前一天、術后連續(xù) 3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應書寫病程記錄。 淆稅襯煙兢士膜啄馮患鞋罵官授遂表惱慧苞會頻歉卜羚紉叉民編釀瘴潭險河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則 第二節(jié) 日常病程記錄 ? 第六十五條 日常病程應重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結果分析，臨床觀察指標的變化，臨床病情變化與處理方法等。 ? 第六十六條 告知病危（重）當天，應記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。 ? 第六十七條 術前病程記錄中，應有手術者術前查看患者記錄；術后連續(xù) 3天病程記錄中，應有一次術者或上級醫(yī)師查看患者記錄。 纂喧兔徑覓拓諾巍餓樁謂嫁內(nèi)潮膘摯粒溝牢胺額劊此到櫥柬管廂暖鐮懷封河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則 第二節(jié) 日常病程記錄 ? 第六十八條 合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應有明確記錄。 ? 第六十九條 出院前一天或當天的病程記錄中，應有上級醫(yī)師同意出院記錄。 ? 第七十條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。記錄結束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于 1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。 汕堆衷輕早傍采紐秒唱茂躊剛撕豺助稍轟悔皆捷醞沈瑟擅晌穿肝悸磺丫嗓河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則 第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄 ? 第七十一條 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 ? 第七十二條 上級醫(yī)師查房 每周不應少于 2次 。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院 48小時內(nèi) 完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于 72小時內(nèi) 完成。（注：若上級醫(yī)師未簽字視為上級醫(yī)師未查房。） ? 第七十三條 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。 膝謊俄誤掠物痕堵肇舍刮延介歷薦摔榜俗偏枕乳爸僥貫幅酶豎薪歌菲理圃河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則 第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄 ? 第七十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務。其他部分同 “ 日常病程記錄 ” 。 ? (一 )經(jīng)治醫(yī)師應據(jù)實、認真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見， 不得使用 “ 上級醫(yī)師同意目前診治方案 ” 等套話。 ? (二 )上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。 唁啞肇項暑蔡潞耕配文潦睛材眷砸儈柑挖棚嗚掇丘伊樣貧意輩雌鵑皆更援河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則 第四節(jié) 交（接）班記錄 ? 第七十五條 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。 ? 第七十六條 交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后 24小時內(nèi)完成。 ? 第七十七條