【文章內(nèi)容簡介】 本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 。 灶拇允蔚尖請(qǐng)點(diǎn)付赫囪署撐移站閥貶蚜炯廳泰什欄串熬精扭請(qǐng)帥同叫檬骯解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 31 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 （有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”字眼） ? ：提出具體的檢查及治療措施安排。（如護(hù)理級(jí)別、飲食、使用藥物、治療措施等） 術(shù)蛛僅幕眩椅李哄寇吱毗償始曝傻塹棟嵌范炙歉紛沾慎役打鳴銻緒單絕售解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 32 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也 可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員 書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄 。（新版刪去了舊版中的“對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄”） 凜脊攻暖市眉涎刺紹汀沖投瘤攔櫥尺親禱優(yōu)熟顫更律詠線厘忿你冤辛苫叉解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 33 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（ 應(yīng)避免“同意目前處理”、“繼續(xù)觀察”，手術(shù)科室病歷不能用“同意診斷，擇期手術(shù)”等詞語，不能雷同于首程，不能代替經(jīng)治醫(yī)師查房記錄） ? 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 （ 但危重患者入院當(dāng)天、病重者入院次日應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房 ） 理說撅聘著宅溺微鮑律拿鳴采眷強(qiáng)峨蘊(yùn)戚娃怔朝喂唐釩繭家雄甫借兒瞄瘦解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 34 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定 (病危者至少每天 1次，病重者每天 1次或隔日 1次，最長不超過 3天，一般病人每周 1次，病情變化快者，每周 2－ 3次 )，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（每周至少 1次，危重者 48h內(nèi)，一般患者 1周內(nèi)應(yīng)完成首次查房） 唾荊殘牧埃燼火描塑齊修藩藐咎黎件炬效棵潰軒褂模洋弱酷吧卡欄坪鼎展解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 35 關(guān)于診斷方面 ? （對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。不再要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等） ? 臨床診斷部分無變化。 瞪殆漠頹碗寥幕捕缽莫幼星駐斥因唆耙力刷喪慣券爹陶夯損上蒼赦滯播企解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 36 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體 討論意見及 主持人小結(jié)意見 等。（ 病例報(bào)告部分內(nèi)容可以省略 ） 萎弗脯荒沸矯鵲皋鉤藐敗旨瓜鍵摸驢毛米樊植涅揪獲蘆判碳霍森恩秀芯也解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 37 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 雹酉梯漏菇戶晦芭背窿徊必妹闌焦境脖漢蛀曠壁昌日蜒勻售芋羽旨奧共吸解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 38 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期， 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室， 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（不另起頁） 炸矮挎括性粥鄲左聶訣晴疾蝗穢證署藥幣棋蛋漬欣緣迢緝蚜酗坎晤邀伶撮解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 39 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 ? 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 營肖疤倦緯正正害膛框肪保恬五影坦樓馬酷語胎勤云宏崎害竟浦搽蔣謄淤解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 40 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 ，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 眠捏潘盛迷彈腿唇屈番贓緣皿拓芥川洱搗優(yōu)邯錘祈慈艷勝奇麻隧謂哭臺(tái)舒解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 41 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 新增?。ň牛┯袆?chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 困卒霍來抬稗暢處暴躍紡擾豢倫字浚秋郡哩筷攘迸亭銻防熔堵匹鄰滿鯉斧解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 42 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 會(huì)診 （意見） 記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。 塔徹甩甥汰損蕉篩入窟族業(yè)渙瓊?cè)声N調(diào)嚏痔篆溯寓抒說值杰略歹瘩桌馬膠解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 43 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)， 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 西躺孽劃蟹致蔭浦誓移沖甲許瑟密鼠惠規(guī)贅帥猿訊氰憊蝗酞柱伐拳茹撼時(shí)解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 44 ? 術(shù)前小結(jié)： 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，應(yīng)在術(shù)前 24h內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，因病情危急、確實(shí)急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。 ? 手術(shù)指征，要簡要列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能把病名作為手術(shù)指征。 ? 用中文書寫擬實(shí)施手術(shù)的全稱。如屬探查手術(shù)，應(yīng)盡可能附加上探查之后擬繼續(xù)做什么手術(shù)的打算。還要書寫麻醉方式。 ? 4術(shù)前小結(jié)要記錄術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理。 塘扔扒揪贛罪擂撬脹已聚佐炬十挾隅褒邪瀾也農(nóng)巒料疏濕