【文章內容簡介】 本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 。 灶拇允蔚尖請點付赫囪署撐移站閥貶蚜炯廳泰什欄串熬精扭請帥同叫檬骯解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 31 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 （有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”字眼） ? ：提出具體的檢查及治療措施安排。（如護理級別、飲食、使用藥物、治療措施等） 術蛛僅幕眩椅李哄寇吱毗償始曝傻塹棟嵌范炙歉紛沾慎役打鳴銻緒單絕售解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 32 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也 可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員 書寫，但應有經治醫(yī)師簽名 。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄 。（新版刪去了舊版中的“對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄”） 凜脊攻暖市眉涎刺紹汀沖投瘤攔櫥尺親禱優(yōu)熟顫更律詠線厘忿你冤辛苫叉解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 33 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（ 應避免“同意目前處理”、“繼續(xù)觀察”，手術科室病歷不能用“同意診斷，擇期手術”等詞語，不能雷同于首程，不能代替經治醫(yī)師查房記錄） ? 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 （ 但危重患者入院當天、病重者入院次日應有上級醫(yī)師查房 ） 理說撅聘著宅溺微鮑律拿鳴采眷強峨蘊戚娃怔朝喂唐釩繭家雄甫借兒瞄瘦解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 34 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定 (病危者至少每天 1次，病重者每天 1次或隔日 1次，最長不超過 3天，一般病人每周 1次，病情變化快者，每周 2－ 3次 )，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。（每周至少 1次，危重者 48h內，一般患者 1周內應完成首次查房） 唾荊殘牧埃燼火描塑齊修藩藐咎黎件炬效棵潰軒褂模洋弱酷吧卡欄坪鼎展解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 35 關于診斷方面 ? （對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。不再要求有“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等） ? 臨床診斷部分無變化。 瞪殆漠頹碗寥幕捕缽莫幼星駐斥因唆耙力刷喪慣券爹陶夯損上蒼赦滯播企解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 36 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、 具體 討論意見及 主持人小結意見 等。（ 病例報告部分內容可以省略 ） 萎弗脯荒沸矯鵲皋鉤藐敗旨瓜鍵摸驢毛米樊植涅揪獲蘆判碳霍森恩秀芯也解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 37 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? （五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后 24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 雹酉梯漏菇戶晦芭背窿徊必妹闌焦境脖漢蛀曠壁昌日蜒勻售芋羽旨奧共吸解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 38 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? （六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后 24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期， 轉出、轉入科室， 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（不另起頁） 炸矮挎括性粥鄲左聶訣晴疾蝗穢證署藥幣棋蛋漬欣緣迢緝蚜酗坎晤邀伶撮解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 39 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? （七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 ? 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 營肖疤倦緯正正害膛框肪保恬五影坦樓馬酷語胎勤云宏崎害竟浦搽蔣謄淤解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 40 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內據(jù)實補記 ，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 眠捏潘盛迷彈腿唇屈番贓緣皿拓芥川洱搗優(yōu)邯錘祈慈艷勝奇麻隧謂哭臺舒解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 41 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? 新增?。ň牛┯袆?chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 困卒霍來抬稗暢處暴躍紡擾豢倫字浚秋郡哩筷攘迸亭銻防熔堵匹鄰滿鯉斧解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 42 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 會診記錄應另頁書寫。 內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。 會診 （意見） 記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 塔徹甩甥汰損蕉篩入窟族業(yè)渙瓊壬鵑調嚏痔篆溯寓抒說值杰略歹瘩桌馬膠解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 43 第三章 住院病歷書寫內容及要求 ? （十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項， 并記錄手術者術前查看患者相關情況等。 西躺孽劃蟹致蔭浦誓移沖甲許瑟密鼠惠規(guī)贅帥猿訊氰憊蝗酞柱伐拳茹撼時解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 44 ? 術前小結： 擇期手術必須有術前小結，應在術前 24h內完成；如屬急癥手術，因病情危急、確實急于手術者可免寫術前小結，但術前小結的內容必須在首次病程記錄中反映出來。 ? 手術指征，要簡要列出進行手術的理由，不能把病名作為手術指征。 ? 用中文書寫擬實施手術的全稱。如屬探查手術，應盡可能附加上探查之后擬繼續(xù)做什么手術的打算。還要書寫麻醉方式。 ? 4術前小結要記錄術前準備、術中注意事項、術后處理。 塘扔扒揪贛罪擂撬脹已聚佐炬十挾隅褒邪瀾也農巒料疏濕