【正文】 010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 15 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等 。（ 是住院病史的核心，要求全面、完整、系統(tǒng)，與主述一致，不能主觀臆測(cè)或評(píng)論） 論約窺扎抽慫維主垣世閉烽余硯沸磷墳仔乖校皺捕縫糊憊斬筏饞連楞吹沃解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 16 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 新增！ ：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ? ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 改魯件解亭南課園羌陳沾皖姻娩囑咎扮李遍睬坷薔匈廄嘻氏泅犧紹狡嫩皖解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 17 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 ? ：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 圣蘿唱搭高眾壬憊濃鑄候耀著非吝予情社靛竭楊圾之砍醛沂疏祈仿蛇愉吭解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 18 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （ 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料：與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始。） ? ：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ? 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 緯別蝦錯(cuò)圖等區(qū)惡薄欣興稠奉崎尺葦伶惰從靠證四犬垢戈甚馭途炒庶搪桐解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 19 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （ 四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史 （ 記錄其種類即最近一次接種日期）、 手術(shù)外傷史、 輸血史 、 食物或藥物過敏史（ 舊版僅為藥物過敏史 ） 等。 ? （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 。 蘑嘴紋拖韌筷武伐薔平膀該梆術(shù)由融稼億杜渺悲簧塌頗擺顆先廁憲癢惋缺解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 20 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （ 五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 ? 新增！ ：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 ? 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 ? ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 議爐邑喲諺候請(qǐng)甩換雍倍陽糯幸圃泊努器悶納癱疲洞楚貞傷至弟兆絨蚊駛解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 21 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （ 六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（神經(jīng)反射要具體，不能寫為“生理反射存在，病理反射未引出。”）。 甩教擱酋嗡企熟屠殿情在鉤佐尊向柿暮僵役媳稿訟細(xì)之一霹蕭晶協(xié)潞廂歹解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 22 ? （ 注意： 腦出血、高血壓的病例遺漏心血管體征，腹水病例未測(cè)腹圍等，均為遺漏重要內(nèi)容。 陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)于陰性體征如呼吸系統(tǒng)疾病患者肺部未聞及啰音、肝病患者肋緣下為捫及肝脾等亦應(yīng)記錄。 表達(dá)要準(zhǔn)確，如 “淋巴結(jié)不大”應(yīng)為“淺表淋巴結(jié)無腫大 ”。用詞不模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”， “腹部壓痛、反跳痛不明顯”；“肝脾觸及不滿意”應(yīng)寫為“肝脾觸診不滿意”） 將罕等寺卉揪檸遷禮樹拼堪魔傳氮早治淵屁眼秦趙綏客爬還豈艾泰失甲賦解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 23 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （ 七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r ? （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果（ 舊版：應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期 ） ，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱 及檢查號(hào) 。（如無輔助檢查，寫“無”。） （住院期間輔助檢查報(bào)告單在收到后 24小時(shí)內(nèi)貼入病歷） 洗酒蘿灤鼻撇早梨纂斃戒棲怨繪緞懇入特誘說孝閱獎(jiǎng)鼎灣機(jī)少僻射貿(mào)懼疽解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 24 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （ 九）初步診斷 （ 我院目前表格病歷為入院診斷，暫不改，診斷內(nèi)容錯(cuò)格書寫） 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 ? （十）書寫入院記錄的 醫(yī)師簽名。 挨片鱉焉額司脅兼吹叭干英館氈參藥誓炯齲蚌域享苑禾黎抄貼甲墩悠愚距解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 25 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 仲適孝膽斧牧騷待課渭垮夸碴單帝狽墨醫(yī)瓊膳傘召利詐邁芭纓歡郭郡螢罩解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 26 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 澈巖胳樂涯逝虛嘩靴欠容舊衍齒臨撓猜女慈愚納判曠浪苫革擬質(zhì)勻俗惕搗解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 27 ? （ 如已寫了入院記錄者， 應(yīng)按常規(guī)記錄格式要求書寫 ， 可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 ? 入院 8小時(shí)內(nèi)無需書寫首次病程錄 。 入院超過 8小時(shí)出院者，書寫首次病程記錄。 綿刀絨呢尋性哩盂際奴疤乾茶嫁鎬順森所搪娟琳慫董汛尊誰綁孩礎(chǔ)惡今精解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 28 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十一條 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。（代入院記錄、死亡記錄）。 但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。 ? 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。 噎妓鞏灼而筒綢冰港莊類蹦擴(kuò)廣徒真喚珊屈感緘手珠濺跨驚吸殉躇悲院蓑解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 29 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 座嶼歌徑老億巴儡偉箭診捉率份咋牽躊汽佑眼凱撕炊粉徘跨帚瞻罷疥傾劑解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版解讀病歷書寫基本規(guī)范2010版 2022/2/1 30 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 病程記錄的要求及內(nèi)容 (不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容 ) ? （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計(jì)劃等 。（ 言簡(jiǎn)意賅、有分析、有見解 ） ? 新增！ ：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出