《病歷書(shū)寫規(guī)范》-文庫(kù)吧
2025-07-20 23:28 本頁(yè)面
【正文】 張無(wú)忌這次怎么樣，張無(wú)忌答還有三招沒(méi)忘記。最后，張無(wú)忌在殿上緩緩踱了一個(gè)圈子，沉思半晌，又緩緩踱了半個(gè)圈子，抬起頭來(lái)，滿臉喜色，竟然叫道：“這我可全忘了，忘得干干凈凈的了。” 張無(wú)忌于此終于學(xué)習(xí)到太極劍法的精髓和真諦。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證的真諦： 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)可與人類基因組計(jì)劃相媲美的偉大工程；一項(xiàng)以人為本的醫(yī)學(xué)革命；一個(gè)讓全人類共享最新醫(yī)學(xué)成果的壯舉 。 循證醫(yī)學(xué)即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué) ， 其實(shí)踐包括兩個(gè)方面：提供證據(jù)和使用證據(jù) ， 其 核心是無(wú)論醫(yī)生治病 ， 還是制定臨床指引 ， 甚至是國(guó)家制定醫(yī)療決策 ， 都應(yīng)以現(xiàn)有的可獲得的最佳科學(xué)研究證據(jù)為依據(jù) ， 并強(qiáng)調(diào)和醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合 。 在循證醫(yī)學(xué)中 ， 醫(yī)生有義務(wù)將自己獲得的證據(jù)如實(shí)告訴患者 ， 告訴患者有那些有效的診斷和治療方法 ， 及這些診斷和治療方法的副作用和價(jià)格等 ， 供患者根據(jù)自己的意愿和支付能力進(jìn)行選擇 。 《 健康報(bào) 》 。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證醫(yī)學(xué)也并非是包羅萬(wàn)象或者是提供現(xiàn)成的 “ 菜譜 ” 以供利用的醫(yī)學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)，但不排斥經(jīng)驗(yàn)，它仍需要臨床醫(yī)生的主觀能動(dòng)性（包括經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣和推理），根據(jù)病人的個(gè)體差異制定在證據(jù)指引下的個(gè)體化治療方案。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 第二部分 病歷書(shū)寫規(guī)范 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷的定義 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等結(jié)果的總和。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 此定義的重要性 （ 1）是醫(yī)務(wù)人員診斷疾病的原始資料，是醫(yī)學(xué)科服務(wù)于患者的檔案資料。 （ 2）是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)。 （ 3）為教學(xué)、科研和管理提供可靠的資料、依據(jù)。 （ 4）具有重要的法律作用，能證明醫(yī)務(wù)人員有罪或無(wú)罪。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷書(shū)寫應(yīng)遵循以下基本要求 （ 1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫等除外）。 （ 2）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。 （ 3）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的 《 簡(jiǎn)化字總表 》 的規(guī)定書(shū)寫，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。 （ 4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照 《 國(guó)際疾病分類（ ICD—— 9） 》 書(shū)寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的 《 英漢醫(yī)學(xué)詞匯 》 為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。 （ 5）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如）。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分 /上、下午”方式書(shū)寫，或用 Am代表上午， Pm代表下午，中午 12時(shí)為 12N，午夜 12時(shí)為 12MN。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷書(shū)寫應(yīng)遵循以下基本要求 （ 6）各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。 （ 7）度量單位必須用法定計(jì)量單位。 （ 8）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書(shū)寫的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過(guò)多（每頁(yè) 5處以上）應(yīng)及
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