病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(存儲(chǔ)版)
【正文】 患者入院 48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄。 1特殊檢查、治療同意書(shū)無(wú)患者 /家屬及醫(yī)師簽名。 1無(wú)手術(shù)同意書(shū)中無(wú)患者 /家屬、醫(yī)師簽字。 1手術(shù)記錄未在手術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。 未在 24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 怎樣正確書(shū)寫(xiě)疾病診斷 A、本科疾病在前，他科疾病在后 B、主要疾病在前，次要疾病在后 C、原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后 D、急性病在前，慢性病在后 E、危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 F、花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決項(xiàng) 缺首次病程記錄。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 其他內(nèi)容及要求 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。一般病例：經(jīng)三級(jí)查房后診斷明確，治療方案確定，治療效果好，以后只需維持記錄二級(jí)查房?jī)?nèi)容。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病程記錄內(nèi)容和要點(diǎn)： ① 首次病程錄，應(yīng)將病員的主要癥狀、體征及其它有關(guān)資料進(jìn)行概述，并作出診斷和治療計(jì)劃。 ⑵ 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，病情穩(wěn)定的住院病例，至少三天記一次病程錄。 ⑵ 實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師（一年內(nèi)）書(shū)寫(xiě)的病史，需經(jīng)主治醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改。 （ 5）．發(fā)病以來(lái)的一般情況 ：體重、飲食情況、小便情況等。 (2)每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷加填具體時(shí)間。修改過(guò)多（每頁(yè) 5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的 《 英漢醫(yī)學(xué)詞匯 》 為準(zhǔn)；疾病名稱(chēng)等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 此定義的重要性 （ 1）是醫(yī)務(wù)人員診斷疾病的原始資料，是醫(yī)學(xué)科服務(wù)于患者的檔案資料。最后，張無(wú)忌在殿上緩緩踱了一個(gè)圈子，沉思半晌，又緩緩踱了半個(gè)圈子，抬起頭來(lái)，滿臉喜色，竟然叫道：“這我可全忘了，忘得干干凈凈的了。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 正確認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué) 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 張無(wú)忌不記招式，只是細(xì)看劍招中“神在劍先，綿綿不絕”之意。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的關(guān)系 循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)并不是說(shuō)循證醫(yī)學(xué)要完全取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) ， 兩者應(yīng)是相互依存 、 互為補(bǔ)充 ， 循證醫(yī)學(xué)必須以醫(yī)生的個(gè)人技能和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ) ， 促進(jìn)其自身發(fā)展和更加完善 ， 同時(shí)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)必須以現(xiàn)有的科學(xué)依據(jù)為指導(dǎo) ， 才能避免其陳舊 、 過(guò)時(shí) 、片面 ， 甚至錯(cuò)誤 。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證醫(yī)學(xué)的目的 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床實(shí)踐目的是： ?提高治療效果； ?規(guī)范臨床醫(yī)療實(shí)踐； ?降低不恰當(dāng)臨床醫(yī)療情況的發(fā)生； ?有利于青年醫(yī)生的培養(yǎng)和成長(zhǎng)； ?更新知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)再教育 。張無(wú)忌果然極有悟性，低頭默想起來(lái)。 循證醫(yī)學(xué)即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué) ， 其實(shí)踐包括兩個(gè)方面：提供證據(jù)和使用證據(jù) ， 其 核心是無(wú)論醫(yī)生治病 ， 還是制定臨床指引 ， 甚至是國(guó)家制定醫(yī)療決策 ， 都應(yīng)以現(xiàn)有的可獲得的最佳科學(xué)研究證據(jù)為依據(jù) ， 并強(qiáng)調(diào)和醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合 。 （ 4）具有重要的法律作用，能證明醫(yī)務(wù)人員有罪或無(wú)罪。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分 /上、下午”方式書(shū)寫(xiě)，或用 Am代
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