【正文】 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶 健康狀況、有無(wú)子女等。例如，不可在體檢中寫“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯、極度乏力”等。 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 。實(shí)習(xí)生、進(jìn) 修醫(yī)師不能代寫。 C、記錄各種 診療操作 ，特殊檢查的詳細(xì)經(jīng)過。 ，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 督促、檢查、指導(dǎo)住院醫(yī)師日常工作每日一次，對(duì)危重、疑難病例要隨時(shí)查房，及時(shí)修訂診斷調(diào)整治療方案 ， 并負(fù)有教學(xué)查房的職能 。 ? 強(qiáng)調(diào) 主持人要有小結(jié)意見 有創(chuàng)診療操作記錄 1. 是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的 各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。 注意： a、要注明搶救者及參加搶救人員的姓名、職務(wù)職 稱、簽名。 交接班記錄： 經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí)，交接班醫(yī)師分別對(duì)患者的病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要記錄。 注意： 。 轉(zhuǎn)科記錄： 內(nèi)容包括： 入院時(shí)間、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃，醫(yī)師簽名。 出院記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者每次住院期間診療情況 的總結(jié)。主治科室事先將有關(guān)材料整理，寫出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 麻醉記錄、 手術(shù)記錄 、 術(shù)后病程 記錄 內(nèi)容要一致 。 手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。 2. 內(nèi)容包括 :術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。 。 2. 麻醉術(shù)前訪視 記錄可另立單頁(yè)也可病程中記錄 。 ，并記錄在病 程記錄中，術(shù)后有麻醉師隨訪記錄。 手術(shù)步驟記載應(yīng)詳細(xì)、真實(shí)。 修改 手術(shù) 清點(diǎn) 記錄 1. 手術(shù) 清點(diǎn) 記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液 、 器械、敷料 等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷 應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式 。 、輸血治療 知情 同意書 ， 輸血記錄單 中所列項(xiàng)目， 必須逐一填寫。 毒、麻、精神藥品應(yīng)寫全文。 謝謝！ 。 “ Rp” 是拉丁文“ Recipe”“ 取”的縮寫。 需要填寫的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡(jiǎn)明 扼要，即不遺漏陽(yáng)性體征，同時(shí)也要記載該 項(xiàng)檢查相關(guān)的有臨床意義的陰性體征，已做 的輔助檢查應(yīng)填寫清楚。 新增 打印病歷內(nèi)容及要求共 3條 是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。 新增 手 術(shù)安全核查記錄 1. 手術(shù)安全核查記錄 是指 由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄 ， 2. 輸血的病人 還應(yīng)對(duì) 血型 、 用血量 進(jìn)行核對(duì)。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi) 完成。 ，按要求記錄血壓，脈膊 、 呼吸； 麻醉和手術(shù)起止時(shí)間；麻醉方法 、 麻醉用藥 劑 量，主要治療包括輸液、輸血及各種藥物作 用，并準(zhǔn)確記錄用量和時(shí)間；手術(shù)的重要操作 步驟，如開胸、開腹其他特殊事項(xiàng)；術(shù)中意外 情況，如大量失血，呼吸或／和心跳停止等。 3. 患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 ， 患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名填寫日期 。 ，術(shù)前必要的各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況 (糖尿病等 )，不能泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備已完成” 。 ，應(yīng)有科室主任及院 領(lǐng)導(dǎo)的審批意見。 2. 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)， 3. 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 等。 完善 手術(shù)醫(yī)師等級(jí)制度 ：三級(jí)醫(yī)師各自獨(dú)立能夠施 行的手術(shù)。 臨床病例討論 主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì) 確診困難 或療效不確切、 術(shù)前 (重大，疑難及新開展的手術(shù) )病例、 死亡 病例 討論的記錄 ：大到全院，小到一個(gè)科室、一個(gè)病房或一個(gè)診療小組 。 B、階段小結(jié)要有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，重點(diǎn)是 入院后至本階段小 結(jié)前 的 一段時(shí)間內(nèi)患者的病情演變，診療經(jīng)過及其結(jié) 果，目前治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。 f、一般應(yīng)由申請(qǐng)醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師一同檢 查病人，并匯報(bào)病史。 申請(qǐng)會(huì)診內(nèi)容：病情及診療情況、會(huì)診目的、 申請(qǐng)醫(yī)師簽名 。 c、記錄入院時(shí)診斷，病情發(fā)展、演變、搶救的 經(jīng)過、上級(jí)醫(yī)師何人在場(chǎng)指導(dǎo)。 c、搶救時(shí)診斷依據(jù)。 疑難病例討論記錄 ? 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。對(duì)新入院病人、重病人、診斷不明確或治療效果差者，應(yīng)隨時(shí)觀察，及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看，并做好記錄。 注意 ： ， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。更改原治療方案或增加其他治 療措施，也應(yīng)說明理由。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 完善 應(yīng)分類按 檢查時(shí)間順序 記錄檢查結(jié)果 強(qiáng)調(diào) 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng) 寫明該機(jī)構(gòu)名稱 及檢查號(hào) ： 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。 ② 陽(yáng)性體征 應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì) 陰性體征 亦應(yīng)記錄。 、婚育及月經(jīng)史 、 家族史 ： ：出生地及 長(zhǎng)期居留地 ，注意當(dāng)?shù)赜? 無(wú)地方病、傳染病。對(duì)患者提供的 藥名、診斷和手術(shù)名稱 需加引號(hào)（ “” ）以示區(qū)別 。例如：“發(fā)熱 4天，皮疹 1天”。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書 寫的病歷責(zé)任 ,修改超過 3處應(yīng)重寫。由于首頁(yè)的重要性所以要求醫(yī)師在填寫時(shí)認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面填寫。 對(duì) 3日內(nèi)不能確診者 ，請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診或收入住院。 F、 轉(zhuǎn)歸 按急危癥搶救成功標(biāo)準(zhǔn)判定，并記錄搶救結(jié)果 。危重病人院內(nèi) 外轉(zhuǎn)運(yùn)須有醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。 門診病歷內(nèi)容及要求 ： 要求： 1 門診病歷書寫合格率 90%。 ? 強(qiáng)調(diào) 規(guī)范使用 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 。它不但為 科研 、教學(xué) 提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有關(guān)部門的決策提供依據(jù)；在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病案信息有助于 判定法律責(zé)任 ；在社會(huì) 醫(yī)療保險(xiǎn) 制度實(shí)施中，病案還是支付 醫(yī)療費(fèi)用 的重要依據(jù)。 修訂前后主要變化 ? 2022《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 四章 三十六條。 ? 起止時(shí)限 ? 《 規(guī)范 》 自 2022年 3月 1日起施行 ? 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號(hào)） ? 同時(shí)廢止。 病歷書寫的重要性 病案不僅反映患者病情，而且也反映 醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)院管理的水平。 3. 病歷書寫應(yīng) 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)， 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 法定代理人簽字 ；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員 簽字，為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 或者 授權(quán)的負(fù)責(zé)人 簽字 。 B、留