【正文】 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶 健康狀況、有無子女等。例如，不可在體檢中寫“胸骨后進食時疼痛明顯、極度乏力”等。 對待查病例應列出可能性較大的診斷 。實習生、進 修醫(yī)師不能代寫。 C、記錄各種 診療操作 ，特殊檢查的詳細經(jīng)過。 ，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 督促、檢查、指導住院醫(yī)師日常工作每日一次，對危重、疑難病例要隨時查房，及時修訂診斷調(diào)整治療方案 ， 并負有教學查房的職能 。 ? 強調(diào) 主持人要有小結意見 有創(chuàng)診療操作記錄 1. 是指在臨床診療活動過程中進行的 各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。 注意： a、要注明搶救者及參加搶救人員的姓名、職務職 稱、簽名。 交接班記錄： 經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者的病情及診療情況進行簡要記錄。 注意： 。 轉(zhuǎn)科記錄： 內(nèi)容包括： 入院時間、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃，醫(yī)師簽名。 出院記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者每次住院期間診療情況 的總結。主治科室事先將有關材料整理，寫出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準備。 麻醉記錄、 手術記錄 、 術后病程 記錄 內(nèi)容要一致 。 手術必須有術前小結。 2. 內(nèi)容包括 :術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務。 。 2. 麻醉術前訪視 記錄可另立單頁也可病程中記錄 。 ，并記錄在病 程記錄中，術后有麻醉師隨訪記錄。 手術步驟記載應詳細、真實。 修改 手術 清點 記錄 1. 手術 清點 記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液 、 器械、敷料 等的記錄，應當在手術結束后即時完成。 2. 醫(yī)療機構打印病歷 應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式 。 、輸血治療 知情 同意書 ， 輸血記錄單 中所列項目， 必須逐一填寫。 毒、麻、精神藥品應寫全文。 謝謝！ 。 “ Rp” 是拉丁文“ Recipe”“ 取”的縮寫。 需要填寫的病史、體征或體格檢查，應簡明 扼要，即不遺漏陽性體征，同時也要記載該 項檢查相關的有臨床意義的陰性體征，已做 的輔助檢查應填寫清楚。 新增 打印病歷內(nèi)容及要求共 3條 是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。 新增 手 術安全核查記錄 1. 手術安全核查記錄 是指 由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄 ， 2. 輸血的病人 還應對 血型 、 用血量 進行核對。 手術記錄應當在術后 24小時內(nèi) 完成。 ，按要求記錄血壓，脈膊 、 呼吸； 麻醉和手術起止時間；麻醉方法 、 麻醉用藥 劑 量，主要治療包括輸液、輸血及各種藥物作 用，并準確記錄用量和時間；手術的重要操作 步驟，如開胸、開腹其他特殊事項；術中意外 情況，如大量失血，呼吸或／和心跳停止等。 3. 患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 ， 患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名填寫日期 。 ，術前必要的各項檢查結果，以及各種影響手術的不利因素的控制情況 (糖尿病等 )，不能泛注明“術前準備已完成” 。 ，應有科室主任及院 領導的審批意見。 2. 內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項， 3. 并記錄手術者術前查看患者相關情況 等。 完善 手術醫(yī)師等級制度 ：三級醫(yī)師各自獨立能夠施 行的手術。 臨床病例討論 主持、召集有關醫(yī)務人員對 確診困難 或療效不確切、 術前 (重大，疑難及新開展的手術 )病例、 死亡 病例 討論的記錄 ：大到全院，小到一個科室、一個病房或一個診療小組 。 B、階段小結要有實質(zhì)性內(nèi)容，重點是 入院后至本階段小 結前 的 一段時間內(nèi)患者的病情演變，診療經(jīng)過及其結 果，目前治療措施以及今后準備實施的診療方案。 f、一般應由申請醫(yī)師陪同會診醫(yī)師一同檢 查病人，并匯報病史。 申請會診內(nèi)容：病情及診療情況、會診目的、 申請醫(yī)師簽名 。 c、記錄入院時診斷，病情發(fā)展、演變、搶救的 經(jīng)過、上級醫(yī)師何人在場指導。 c、搶救時診斷依據(jù)。 疑難病例討論記錄 ? 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。對新入院病人、重病人、診斷不明確或治療效果差者，應隨時觀察，及時處理，必要時請上級醫(yī)師查看，并做好記錄。 注意 ： ， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫， 但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。更改原治療方案或增加其他治 療措施，也應說明理由。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 完善 應分類按 檢查時間順序 記錄檢查結果 強調(diào) 如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當 寫明該機構名稱 及檢查號 ： 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。 ② 陽性體征 應詳細記錄，對 陰性體征 亦應記錄。 、婚育及月經(jīng)史 、 家族史 ： ：出生地及 長期居留地 ，注意當?shù)赜? 無地方病、傳染病。對患者提供的 藥名、診斷和手術名稱 需加引號（ “” ）以示區(qū)別 。例如：“發(fā)熱 4天，皮疹 1天”。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書 寫的病歷責任 ,修改超過 3處應重寫。由于首頁的重要性所以要求醫(yī)師在填寫時認真、準確、全面填寫。 對 3日內(nèi)不能確診者 ，請相應科室會診或收入住院。 F、 轉(zhuǎn)歸 按急危癥搶救成功標準判定，并記錄搶救結果 。危重病人院內(nèi) 外轉(zhuǎn)運須有醫(yī)護人員陪護。 門診病歷內(nèi)容及要求 ： 要求： 1 門診病歷書寫合格率 90%。 ? 強調(diào) 規(guī)范使用 醫(yī)學術語 。它不但為 科研 、教學 提供基礎資料，也為醫(yī)院領導進行有關部門的決策提供依據(jù)；在涉及醫(yī)療糾紛時，病案信息有助于 判定法律責任 ；在社會 醫(yī)療保險 制度實施中，病案還是支付 醫(yī)療費用 的重要依據(jù)。 修訂前后主要變化 ? 2022《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 四章 三十六條。 ? 起止時限 ? 《 規(guī)范 》 自 2022年 3月 1日起施行 ? 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號） ? 同時廢止。 病歷書寫的重要性 病案不僅反映患者病情，而且也反映 醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)院管理的水平。 3. 病歷書寫應 規(guī)范使用醫(yī)學術語， 文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其 法定代理人簽字 ；患者因病無法簽字時，應當由其 授權的人員 簽字，為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由 醫(yī)療機構負責人 或者 授權的負責人 簽字 。 B、留