【正文】 期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷 診療計(jì)劃，醫(yī)師簽名等。 ，必須請(qǐng)相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上技 術(shù)職稱的醫(yī)師會(huì)診，兩周不能確診者，應(yīng)組織院內(nèi)會(huì) 或討論 。 C、 接班 記錄著重記錄接班期間病人的病情表 現(xiàn)及體檢情況，如有新發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)記錄， 是否同意交班醫(yī)師的意見，制定出新的診 療方案。 注意： a、死亡記錄的時(shí)間具體到分鐘。 內(nèi)容： a、搶救的時(shí)間，要具體到分鐘。 ：出于對(duì)科主任和病人的負(fù)責(zé)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師要敢管敢教，要認(rèn)清責(zé)任和作用，一個(gè)病房的醫(yī)療秩序好壞，醫(yī)療質(zhì)量高低與本病房主治醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)工作的作風(fēng)、兢兢業(yè)業(yè)精神有直接關(guān)系。 C. 病程記錄根據(jù)每一病人的不同特點(diǎn)寫出各自特點(diǎn)的臨床表現(xiàn)，觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃，切忌記流水帳。 G、對(duì)原診斷的修改或有新的診斷，應(yīng)記錄并說明理 由。 日常病程記錄： 是指患者住院期間診療過程的 經(jīng)常性 、 連續(xù)性 記錄。 提出了 擬診討論 重點(diǎn)提出了三方面的具體要求 首次病程記錄 ：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ： 輔助檢查指 入院前 所作的與 本次疾病相關(guān) 的主要檢查及其結(jié)果。 內(nèi)容包括： 生命體征 ： T、 P、 BP、 R、 身高、體重 ， 一般情況 ： 神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)，皮膚、粘模 、 淋巴結(jié)， 頭部頸部及其器官 ： 胸部 ： 胸廓、肺部、心臟、血管 ； 腹部 :肝、脾 、腎、 直腸 、 肛門，外生殖器 ； 脊柱、四肢 ： 神經(jīng)系統(tǒng) ： 注意點(diǎn)： ①體檢應(yīng)按 系統(tǒng)循序 進(jìn)行書寫，每一個(gè) 部位 特別是 胸腹部檢查，按望、觸、叩、聽的 順序記錄 。 注意點(diǎn)： ① 預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種的日期 ； ② 手術(shù)外傷史應(yīng)寫明何種疾病作何種手術(shù)，手術(shù)日期及 手術(shù)結(jié)果 。 3. 伴隨癥狀 ： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 ②主訴一般用 癥狀學(xué)名詞 ，避免使用診斷用語。 ， 不受法律保護(hù)不能做為法律依據(jù)，必須有本院合法 執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改、簽字。 重要注意事項(xiàng) 要說明并記錄，病危通知要及 時(shí)下達(dá)。 格式要求： 按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 門 (急 )診病歷書寫的注意事項(xiàng) ： 門診病人就診時(shí)間短，病情隱匿易漏診，記錄要求 簡(jiǎn)明扼要 ，能完整反應(yīng)整個(gè) 病情特點(diǎn) ；必要時(shí)記錄 既往史、個(gè)人史、家庭史。 E、 上級(jí)醫(yī)師診治意見 。各項(xiàng)記錄內(nèi)容同門 診病歷。 6. 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由 患者本人 簽署知情同意書。 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 ? 新 《 規(guī)范 》 頒布后 ， 護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書只有 體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理 記錄。 ? 修訂背景 ? 在總結(jié)全國各地 《 規(guī)范 》 實(shí)施情況的基礎(chǔ)上， 衛(wèi)生部 結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和 醫(yī)療質(zhì)量 管理面臨的 新形勢(shì) 和新特點(diǎn)，對(duì) 《 規(guī)范 》 進(jìn)行了 修訂 和 完善 ，制定了 2022年版《 病歷書寫基本規(guī)范 》 。 2022年修訂后 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 五章 三十八條 。 住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中采取單項(xiàng) 扣分項(xiàng)目： 首頁 醫(yī)療信息 未填寫； 無 入院記錄 ，或未在 入院 后 24小時(shí) 內(nèi)完成；或 非執(zhí)醫(yī)師書寫的 入院記錄； 無 首次病程 記錄 或未在患者入院后 8小時(shí) 內(nèi)完 成 。 4. 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。 2 認(rèn)真執(zhí)行首科 、 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 ， 連續(xù)二次未能確診或治療無效及危 重病人 ， 應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診并 簽字 。 C、出留觀室應(yīng)有出室小結(jié)，格式同出院小結(jié)，并 記錄入出留觀室的時(shí)間、 去向 (入院、出院、轉(zhuǎn) 院 )及注意事項(xiàng)。 G、 應(yīng)在搶救結(jié)束 6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記。 向患者或親友 交代病情 及有關(guān)注意事項(xiàng)并記錄在病歷 上。 住院病歷 書寫要求及注意事項(xiàng)： 1. 住院 病歷內(nèi)容 包括住院病案 首頁 、 刪除住院志 ，改為 入院記錄 、 病程記錄 、 手術(shù) 同意書、 麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、 病危（重）通知書、 醫(yī)囑單 、 輔助檢查報(bào)告單 、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料 等。 住院不足 24小時(shí)出院／死亡者應(yīng)寫入出院 ／入院死亡記錄，應(yīng)在出院／死亡 24小時(shí) 內(nèi)完成。急性起病應(yīng)以小時(shí)計(jì)算。 5. 發(fā)病以來一般情況 ： 簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 。 生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥 物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉 塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 ③體檢中不能用 病名 或 癥狀學(xué)名詞 來代替體征的描述。初步診斷多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 注意： A、 首次病程由 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 書寫。 B、重要的化驗(yàn)及 特殊檢查 的結(jié)果，應(yīng)分析其診斷與治療 上的意義。 強(qiáng)調(diào)經(jīng)治醫(yī)師要簽名 。 ： 首次 查房 應(yīng)在患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及 主持人小結(jié)意見。 d、搶救的具體措施、方法、效果。 d、搶救時(shí)家屬何人在場(chǎng)及其意愿等。 會(huì)診記錄內(nèi)容：會(huì)診意見 (診斷處理建議 )， 會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 會(huì)診時(shí)間、簽名。 g、會(huì)診結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī) 師匯報(bào)會(huì)診結(jié)果，并將會(huì)診內(nèi)容記錄在 病程記錄中 。 C、交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、可代替階段小結(jié)。 ：主治科室各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng) ， 邀請(qǐng)討論病例涉及的科室有關(guān)人員參加。 術(shù)前討論 要做到 四充分 ： 充分討論、認(rèn)識(shí)、考慮、 準(zhǔn)備。 4. 強(qiáng)調(diào) 要求有 手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān) 情況等的 記錄 術(shù)前小結(jié)注意事項(xiàng)： 術(shù)前 24小時(shí)內(nèi) 完成，如屬急 診手術(shù)，則應(yīng)于術(shù)前及時(shí)完成；因病情危重確實(shí)急于手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。 術(shù)前討論記錄 完善 1. 術(shù)前討論記錄 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 ， 術(shù)中 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 ，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論的偏差，而需要臨時(shí)改變的手術(shù)方案，以及術(shù)中出現(xiàn)意外應(yīng)對(duì)措施。 新增 麻醉術(shù)前訪視記錄 1. 麻醉術(shù)前訪視記錄 是指在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記 錄 。 ； 術(shù)終病人的意識(shí)、血壓、脈膊、呼吸。應(yīng)當(dāng)由 手術(shù)者 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí) 應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士 三方核對(duì) 、 確認(rèn)并簽字。 打印病歷 應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印 ， 由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員 手寫簽名 。 輸血治療： ，如抽血留置標(biāo)本，并與家屬交代清所留標(biāo)本的檢查項(xiàng)目 (肝炎系列等 )，結(jié)果報(bào)出后將結(jié)果記錄在病程記錄中。 ：藥名用 通用名 ， 每張 處方 不能超過 5