【正文】 A、 時間 具體到分鐘； B、 病情變化 情況， T、 P、 R、 BR、 意識、瞳孔、尿量等 。 對患者實施有創(chuàng)檢查／治療時要求患者或 家屬在 知情同意書 上簽字。再次入院記 錄省略個人史、月經(jīng)生育史、家族史。 按系統(tǒng)詢問伴隨癥狀以免遺漏。 ④用詞 不能模棱兩可 。 B、在病人 入院后 8小時 內(nèi)完成，重危病人及時記錄要 注明記錄時的具體時間。對 病危 患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄， 每天 至少 1次 ，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。 應(yīng)當在操作完成后即刻書寫 。 內(nèi)容包括： 患者姓名、性別、年齡、入院日期、交班 (接 )日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況，交接班注意事項或接班診療計劃，醫(yī)師簽名等。 注意： A、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室 前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于 患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成。 ：主治科室主任 (或主任醫(yī)師 )主持，主管醫(yī)師報告病歷，并提出討論目的和擬要解決的問題。 仔細填寫 。 手術(shù)同意書注意事項： 必要性和手術(shù)可能出現(xiàn)的 風險 ，尤其是術(shù)中可能遇到的問題，術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥 等內(nèi)容讓患者及家屬充分理解具體病情具體分析、不能千篇一律。 新增 麻醉術(shù)后訪視記錄 1. 麻醉術(shù)后訪視記錄 是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。手術(shù) 清點 記錄應(yīng)當另頁書寫， 2. 內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名 3. 將手術(shù)護理記錄改為手術(shù)清點記錄增加了血液記錄要求 輸血治療知情同意書 新增 1. 輸血治療知情同意書 是指輸血 前 ， 經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。 。 ：普通內(nèi)服藥品三日量，一類精 神藥不超過三日量，二類精神藥不超過七 日量，麻醉藥注射劑不超過一日常用量， 片劑不超過三日量，連續(xù)使用不超過七日 。 需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 申請單的左上角注明“床旁”或“急”字樣 申請的項目應(yīng)填寫完整、明確、年齡應(yīng)準確 填寫不得用“成”字表示。 3術(shù)后連續(xù)記錄 三天 病程記錄，此三天內(nèi)要有術(shù) 者或主治醫(yī)師的查房記錄。 ，檢驗結(jié)果及各種特殊檢查中的重要發(fā)現(xiàn)，術(shù)前特殊治療及其結(jié)果，麻醉前用藥的名稱、劑量、方式和時間；病人到達手術(shù)室時的血壓、脈膊、呼吸、必要時記錄體溫和心電圖。同時要有病人或／和家屬的態(tài)度。 術(shù)前小結(jié) 完善 1. 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。 D、出院囑咐：包括休息時間，繼續(xù)治療的醫(yī)囑， 用藥方法、注意事項、康復(fù)指導(dǎo)。 完善 要 另頁書寫 修改原 24小時 48小時內(nèi)完成 e、 急會診要注 明 時 分， 外請專家會診后 應(yīng)記錄會診醫(yī)師所在單位并簽名。 b、死亡記錄應(yīng)當在死亡后 24小時內(nèi)完成 。 (科主任 )查房 ：要有質(zhì)量、有水平、有深度，要掌握本學科最新的知識要站在本學科的最高峰，強調(diào)個性化解決疑難，指導(dǎo)下級，提高全科整體水平 。與病人或家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)的談話記錄、家屬 的要求希望，病人的思想變化均應(yīng)記錄。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。體檢查要注意重要體征的描述。 4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。 ，做為考評帶教的一項內(nèi)容，應(yīng)由帶教老師審閱、修改、簽字， 實習生不能代寫入院記錄 ，若實習生代寫入院記錄，以缺入院記錄看待，不能列入病歷質(zhì)量考評。 體檢是明確診斷的關(guān)鍵部分，陽性體征準確記錄，有 鑒別意義的陰性體征也應(yīng)記錄， 體 檢必須全面 以免漏 診誤診。 B、留觀病人須在 48小時內(nèi)收住院。 3. 病歷書寫應(yīng) 規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語， 文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 ? 起止時限 ? 《 規(guī)范 》 自 2022年 3月 1日起施行 ? 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號） ? 同時廢止。它不但為 科研 、教學 提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進行有關(guān)部門的決策提供依據(jù)；在涉及醫(yī)療糾紛時，病案信息有助于 判定法律責任 ；在社會 醫(yī)療保險 制度實施中，病案還是支付 醫(yī)療費用 的重要依據(jù)。 門診病歷內(nèi)容及要求 ： 要求： 1 門診病歷書寫合格率 90%。 F、 轉(zhuǎn)歸 按急危癥搶救成功標準判定，并記錄搶救結(jié)果 。由于首頁的重要性所以要求醫(yī)師在填寫時認真、準確、全面填寫。例如：“發(fā)熱 4天，皮疹 1天”。 、婚育及月經(jīng)史 、 家族史 ： ：出生地及 長期居留地 ，注意當?shù)赜? 無地方病、傳染病。 完善 應(yīng)分類按 檢查時間順序 記錄檢查結(jié)果 強調(diào) 如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當 寫明該機構(gòu)名稱 及檢查號 ： 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。更改原治療方案或增加其他治 療措施，也應(yīng)說明理由。對新入院病人、重病人、診斷不明確或治療效果差者，應(yīng)隨時觀察，及時處理，必要時請上級醫(yī)師查看，并做好記錄。 c、搶救時診斷依據(jù)。 申請會診內(nèi)容：病情及診療情況、會診目的、 申請醫(yī)師簽名 。 B、階段小結(jié)要有實質(zhì)性內(nèi)容，重點是 入院后至本階段小 結(jié)前 的 一段時間內(nèi)患者的病情演變，診療經(jīng)過及其結(jié) 果，目前治療措施以及今后準備實施的診療方案。 完善 手術(shù)醫(yī)師等級制度 ：三級醫(yī)師各自獨立能夠施 行的手術(shù)。 ，應(yīng)有科室主任及院 領(lǐng)導(dǎo)的審批意見。 3. 患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 ， 患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名填寫日期 。 手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后 24小時內(nèi) 完成。 新增 打印病歷內(nèi)容及要求共 3條 是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。 “ Rp” 是拉丁文“ Recipe”“ 取”的縮寫。 毒、麻、精神藥品應(yīng)寫全文。 2. 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷 應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式 。 手術(shù)步驟記載應(yīng)詳細、真實。 2. 麻醉術(shù)前訪視 記錄可另立單頁也可病程中記錄 。 2. 內(nèi)容包括 :術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。 麻醉記錄、 手術(shù)記錄 、 術(shù)后病程 記錄 內(nèi)容要一致 。 出院記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者每次住院期間診療情況 的總結(jié)。 注意： 。 注意： a、要注明搶救者及參加搶救人員的姓名、職務(wù)職 稱、簽名。 督促、檢查、指導(dǎo)住院醫(yī)師日常工作每日一次，對危重、疑難病例要隨時查房，及時修訂診斷調(diào)整治療方案 ， 并負有教學查房的職能 。 C、記錄各種 診療操作 ，特殊檢查的詳細經(jīng)過。 對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 。 B. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶 健康狀況、有無子女等。 ： 主指患者從起病到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展及其演變、診療等情況 ,應(yīng)當 按時間順序 書寫 。 刪除 手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、護理記錄單 。 內(nèi)容及要求 ： 按照 住院病歷搶救記錄 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 。 完善 門急診