【正文】 寫要求 ： 內(nèi)容包括： 記錄日期與 時(shí)間 (具體到分鐘 )； 死亡前的 病情變化 ； 死亡前所采取的 搶救措施 與效果； 死亡前的 重要檢查結(jié)果 ；確切的 死亡時(shí)間 ； 死亡 原因 分析；死亡 診斷 ；記錄者簽全名。 格式要求： 按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 門 (急 )診病歷書寫的注意事項(xiàng) ： 門診病人就診時(shí)間短，病情隱匿易漏診，記錄要求 簡(jiǎn)明扼要 ，能完整反應(yīng)整個(gè) 病情特點(diǎn) ；必要時(shí)記錄 既往史、個(gè)人史、家庭史。 體檢是明確診斷的關(guān)鍵部分，陽(yáng)性體征準(zhǔn)確記錄，有 鑒別意義的陰性體征也應(yīng)記錄， 體 檢必須全面 以免漏 診誤診。 對(duì) 3日內(nèi)不能確診者 ，請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診或收入住院。 向患者或親友 交代病情 及有關(guān)注意事項(xiàng)并記錄在病歷 上。如處理意見、治療方法、重要醫(yī)囑、休息證明、 復(fù)診時(shí)間。 對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)檢查／治療時(shí)要求患者或 家屬在 知情同意書 上簽字。 如本機(jī)構(gòu)由于技術(shù)能力所限，對(duì)患者目前疾 病無(wú)力診斷治療，應(yīng)及時(shí)如實(shí) 告知 患者，并 提供適當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供選擇。 嚴(yán)重復(fù)合傷的 治療順序 ，要及時(shí)向患者及家 屬說(shuō)明治療原則及治療順序，否則因誤解造 成醫(yī)療糾紛。 重要注意事項(xiàng) 要說(shuō)明并記錄，病危通知要及 時(shí)下達(dá)。 住院病歷首頁(yè)： 病歷首頁(yè)是工作效率、工作質(zhì)量、成本效益統(tǒng)計(jì)的原始資料，是醫(yī)療質(zhì)量的客觀反映，由 住院醫(yī)師填寫 ，各級(jí)醫(yī)師審閱簽字， 在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成 。由于首頁(yè)的重要性所以要求醫(yī)師在填寫時(shí)認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面填寫。 住院病歷 書寫要求及注意事項(xiàng)： 1. 住院 病歷內(nèi)容 包括住院病案 首頁(yè) 、 刪除住院志 ，改為 入院記錄 、 病程記錄 、 手術(shù) 同意書、 麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、 病危（重）通知書、 醫(yī)囑單 、 輔助檢查報(bào)告單 、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料 等。 刪除 手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單 。 調(diào)整 將 出院記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、麻醉記錄等，屬于病程記錄內(nèi)容納入病程記錄要求中。 24小時(shí)內(nèi)完成。 ， 書寫完整的入院記錄及 完整 的住院病歷。 ， 不受法律保護(hù)不能做為法律依據(jù)，必須有本院合法 執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改、簽字。 ，做為考評(píng)帶教的一項(xiàng)內(nèi)容，應(yīng)由帶教老師審閱、修改、簽字， 實(shí)習(xí)生不能代寫入院記錄 ，若實(shí)習(xí)生代寫入院記錄，以缺入院記錄看待，不能列入病歷質(zhì)量考評(píng)。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書 寫的病歷責(zé)任 ,修改超過(guò) 3處應(yīng)重寫。 住院不足 24小時(shí)出院／死亡者應(yīng)寫入出院 ／入院死亡記錄，應(yīng)在出院／死亡 24小時(shí) 內(nèi)完成。 再次入院應(yīng)標(biāo)出第幾次入院。再次入院記 錄省略個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史。 住院病歷的內(nèi)容： 一般情況：姓名、性別、年齡、 婚姻狀況、民族、出生地、職業(yè) (具體工種 )，入院日期 (急診應(yīng)注 明時(shí)、分鐘 )記錄日期，陳述者 (代 訴時(shí)應(yīng)注明與病人的關(guān)系 ) ： 是病人最痛苦的癥狀體征持續(xù)的時(shí)間。 注意點(diǎn)： ①主訴應(yīng)圍繞疾病主要描寫，簡(jiǎn)明扼要高度概括， 一般不超過(guò) 20個(gè)字。 ②主訴一般用 癥狀學(xué)名詞 ，避免使用診斷用語(yǔ)。 ③主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般 不超過(guò) 3個(gè) 。例如：“發(fā)熱 4天，皮疹 1天”。急性起病應(yīng)以小時(shí)計(jì)算。 ： 主指患者從起病到就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展及其演變、診療等情況 ,應(yīng)當(dāng) 按時(shí)間順序 書寫 。 內(nèi)容包括： 發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 ? 完善了應(yīng)記錄順序和要點(diǎn)： 現(xiàn)病史細(xì)化內(nèi)容 1. 發(fā)病情況 ： 記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3. 伴隨癥狀 ： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4. 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的 藥名、診斷和手術(shù)名稱 需加引號(hào)（ “” ）以示區(qū)別 。 5. 發(fā)病以來(lái)一般情況 ： 簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 。 注意點(diǎn)： ① 現(xiàn)病史與主訴 一致 ； ② 記錄 病程 期限 和 月份 不宜混用 ； ③ 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其 他疾病情況可另起一段記錄 ； ④ 內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)，描述要確切， 用詞確當(dāng)，語(yǔ)言精練不拖沓 ； ⑤ 現(xiàn)病史是住院病歷的核心部分，重要內(nèi)容不 能遺漏、如與診斷、鑒別診斷的有關(guān)內(nèi)容。 按系統(tǒng)詢問(wèn)伴隨癥狀以免遺漏。 ： 是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況 。 內(nèi)容包括： 既往一般 健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、性病史、 食物 或 藥物過(guò)敏史。 注意點(diǎn)： ① 預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種的日期 ； ② 手術(shù)外傷史應(yīng)寫明何種疾病作何種手術(shù)，手術(shù)日期及 手術(shù)結(jié)果 。 外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果 ； ③ 過(guò)敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類別及程 度、結(jié)果等。 、婚育及月經(jīng)史 、 家族史 ： ：出生地及 長(zhǎng)期居留地 ，注意當(dāng)?shù)赜? 無(wú)地方病、傳染病。 生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥 物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉 塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 B. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶 健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年 齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉 經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況。 C. 家族史：父母、 兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與 患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 ： 是臨床醫(yī)師的基本功之一。 內(nèi)容包括： 生命體征 ： T、 P、 BP、 R、 身高、體重 ， 一般情況 ： 神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)，皮膚、粘模 、 淋巴結(jié)， 頭部頸部及其器官 ： 胸部 ： 胸廓、肺部、心臟、血管 ； 腹部 :肝、脾 、腎、 直腸 、 肛門，外生殖器 ； 脊柱、四肢 ： 神經(jīng)系統(tǒng) ： 注意點(diǎn)： ①體檢應(yīng)按 系統(tǒng)循序 進(jìn)行書寫，每一個(gè) 部位 特別是 胸腹部檢查，按望、觸、叩、聽的 順序記錄 。體檢查要注意重要體征的描述。 ② 陽(yáng)性體征 應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì) 陰性體征 亦應(yīng)記錄。 ③體檢中不能用 病名 或 癥狀學(xué)名詞 來(lái)代替體征的描述。例如，不可在體檢中寫“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯、極度乏力”等。 ④用詞 不能模棱兩可 。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“腹部壓痛，反跳痛不明顯”，“肝脾觸診不滿意”。 ： 內(nèi)科病歷是各科病歷書寫的基礎(chǔ)， 不同 學(xué)科 ， 不同專業(yè) 有各自的特點(diǎn)，因此在 詢問(wèn)病史，體格檢查中對(duì) 本?？?相關(guān)的 內(nèi)容要 重點(diǎn)描述 ，才能反映出?？萍膊? 的特點(diǎn)。 ： 輔助檢查指 入院前 所作的與 本次疾病相關(guān) 的主要檢查及其結(jié)果。 應(yīng)分類按 檢查時(shí)間順