【正文】 前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于 患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 C、 轉(zhuǎn)入記錄 則應(yīng)將重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬?？频? 問診和體檢 上，提出轉(zhuǎn)入后準(zhǔn)備進(jìn)行的診 療計(jì)劃，不要全盤抄轉(zhuǎn)出記錄 。 注意： A、住院 1月以上病例 ，不論確診與否均應(yīng)書寫階段小結(jié)， 以后每 1個(gè)月書寫 1次。 C、交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、可代替階段小結(jié)。 內(nèi)容包括： 入院日期、出院日期、 入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、出院診斷、 出院情況、出院醫(yī)囑、 醫(yī)師簽名。 B、診療經(jīng)過應(yīng)記錄入院簡(jiǎn)要病史，簡(jiǎn)要的診療 經(jīng)過，主要治療用藥，特殊治療用藥，尤其 要注明使用的療程、總量、具體用法。 D、出院囑咐：包括休息時(shí)間，繼續(xù)治療的醫(yī)囑， 用藥方法、注意事項(xiàng)、康復(fù)指導(dǎo)。 ：主治科室各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng) ， 邀請(qǐng)討論病例涉及的科室有關(guān)人員參加。 ：主治科室主任 (或主任醫(yī)師 )主持，主管醫(yī)師報(bào)告病歷，并提出討論目的和擬要解決的問題。 ，特殊病例 (診斷不清、死因不明、疑難病例 )應(yīng)及時(shí)討論。 ? 強(qiáng)調(diào) 主持人要有小結(jié)意見 外科病歷的書寫規(guī)范 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容要求： 建立 手術(shù)申請(qǐng) 審批制度 ：對(duì)于重大手術(shù)或新開展的 手術(shù)病例必須審批。 術(shù)前討論 要做到 四充分 ： 充分討論、認(rèn)識(shí)、考慮、 準(zhǔn)備。 手術(shù)記錄應(yīng)由 術(shù)者 書寫，特殊情況下 第一助 手書寫 時(shí)術(shù)者要簽名，外請(qǐng)專家參與或指導(dǎo)手術(shù)者，術(shù)后應(yīng) 有會(huì)診意見及專家簽名，并注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)、時(shí)間 。 術(shù)后病程記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫 并有術(shù)者簽名， 術(shù)后三天 內(nèi)應(yīng)有病程記 錄和上級(jí)醫(yī)師查房的意見。 術(shù)前小結(jié) 完善 1. 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 4. 強(qiáng)調(diào) 要求有 手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān) 情況等的 記錄 術(shù)前小結(jié)注意事項(xiàng)： 術(shù)前 24小時(shí)內(nèi) 完成，如屬急 診手術(shù)，則應(yīng)于術(shù)前及時(shí)完成；因病情危重確實(shí)急于手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。 仔細(xì)填寫 。手術(shù)指征不能只寫“診斷明確無手術(shù)禁忌癥”，過于空泛，要具有針對(duì)性，盡量詳細(xì)記錄 。 ，應(yīng)由負(fù)責(zé)該 手術(shù)的主刀醫(yī)生復(fù)核簽名；如術(shù)前小結(jié)由 主刀醫(yī)生書寫，則應(yīng)由該組最高年資的醫(yī) 生簽名。 術(shù)前討論記錄 完善 1. 術(shù)前討論記錄 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 3. 具體討論意見及主持人小結(jié)意見、 討論日期、記錄者的簽名等。 。同時(shí)要有病人或／和家屬的態(tài)度。 ， 術(shù)中 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 ，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論的偏差，而需要臨時(shí)改變的手術(shù)方案，以及術(shù)中出現(xiàn)意外應(yīng)對(duì)措施。 手術(shù)同意書注意事項(xiàng)： 必要性和手術(shù)可能出現(xiàn)的 風(fēng)險(xiǎn) ，尤其是術(shù)中可能遇到的問題，術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥 等內(nèi)容讓患者及家屬充分理解具體病情具體分析、不能千篇一律。 ，若必須 改變 擬定的手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)在實(shí)施手術(shù)前 重新 填寫手術(shù)同意書，讓病人及家屬簽字。 2. 內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、麻醉方式。 新增 麻醉術(shù)前訪視記錄 1. 麻醉術(shù)前訪視記錄 是指在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記 錄 。 3. 內(nèi)容包括 姓名、性別、年齡、科別、一般情況、簡(jiǎn)要病史、輔助檢查結(jié)果、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、 麻醉醫(yī)師簽字 完善 麻醉記錄 1. 麻醉記錄 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 3. 內(nèi)容包括患者一般情況、 術(shù)前特殊情況 、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)方式及日期 、麻醉方式、 麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間 、麻醉期間 用藥名稱 、 方式及劑量 、 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理 、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 ，檢驗(yàn)結(jié)果及各種特殊檢查中的重要發(fā)現(xiàn)，術(shù)前特殊治療及其結(jié)果，麻醉前用藥的名稱、劑量、方式和時(shí)間；病人到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓、脈膊、呼吸、必要時(shí)記錄體溫和心電圖。 ； 術(shù)終病人的意識(shí)、血壓、脈膊、呼吸。 新增 麻醉術(shù)后訪視記錄 1. 麻醉術(shù)后訪視記錄 是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 3. 內(nèi)容 包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管， 有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫日期 。 內(nèi)容包括 ： 一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、科別、病房、 病案號(hào)）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)名稱、術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、 手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理。應(yīng)當(dāng)由 手術(shù)者 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí) 應(yīng)有手術(shù)者簽名。 注意手術(shù)記錄所錄內(nèi)容，尤其是腫塊大小，膿 液、血液的多少，病灶與周圍組織的關(guān)系，所 做的術(shù)式，應(yīng)與術(shù)后病程記錄一致。 術(shù)后首次病程記錄 注意事項(xiàng)： 1術(shù)后首次病程記錄應(yīng)于術(shù)后參加手術(shù)的醫(yī)生即 刻書寫， 內(nèi)容要與手術(shù)記錄一致 ，例如病變大 小、術(shù)中出血量等。 3術(shù)后連續(xù)記錄 三天 病程記錄，此三天內(nèi)要有術(shù) 者或主治醫(yī)師的查房記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士 三方核對(duì) 、 確認(rèn)并簽字。手術(shù) 清點(diǎn) 記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫， 2. 內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名 3. 將手術(shù)護(hù)理記錄改為手術(shù)清點(diǎn)記錄增加了血液記錄要求 輸血治療知情同意書 新增 1. 輸血治療知情同意書 是指輸血 前 ， 經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 新增 病危（重）通知書 1. 病危（重）通知書 是指因患者病情危重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 向患者家屬告知病情， 并由患方簽名 的醫(yī)療文書。一式三份，一份交患方保存，一份歸病歷中，一份歸醫(yī)務(wù)科保存。 打印病歷 應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印 ， 由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員 手寫簽名 。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 申請(qǐng)單的書寫要求： 各種檢查申請(qǐng)單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，內(nèi)容包 括性名、性別、年齡、職業(yè)、科室、病室、 床號(hào)、住院號(hào)或門診號(hào)、以及患者的具體通 迅地址、聯(lián)系方式、申請(qǐng)醫(yī)師要簽全名，必 要時(shí)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名。 需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 申請(qǐng)單的左上角注明“床旁”或“急”字樣 申請(qǐng)的項(xiàng)目應(yīng)填寫完整、明確、年齡應(yīng)準(zhǔn)確 填寫不得用“成”字表示。 輸血治療： ，如抽血留置標(biāo)本，并與家屬交代清所留標(biāo)本的檢查項(xiàng)目 (肝炎系列等 )，結(jié)果報(bào)出后將結(jié)果記錄在病程記錄中。 。 ，對(duì)輸血 不良反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 ，返 還中心血庫(kù)。麻醉藥品專用處方另加：診斷、住址、工作單位。 ：藥名用 通用名 ， 每張 處方 不能超過 5種藥。不得用化學(xué)符號(hào)、自創(chuàng)自用代號(hào)、漢語拼音等。 、藥師、核對(duì)處方藥師、劃價(jià)員 均應(yīng)簽字。 ：普通內(nèi)服藥品三日量，一類精 神藥不超過三日量，二類精神藥不超過七 日量，麻醉藥注射劑不超過一日常用量， 片劑不超過三日量，連續(xù)使用不超