【正文】 注明患者 去向 急診監(jiān)護(hù)病歷書寫要求： 內(nèi)容包括： 監(jiān)護(hù) 時(shí)間 具體到分鐘 監(jiān)護(hù)情況 (體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、 意識(shí)、心電圖、出入量等 )； 修正診斷情況；處理意見；監(jiān)護(hù)者簽全名。危重病人院內(nèi) 外轉(zhuǎn)運(yùn)須有醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。各項(xiàng)記錄內(nèi)容同門 診病歷。 急診病歷書寫及要求 ： A、 就診 時(shí)間 應(yīng)具體到分鐘；就診科室； B、 主訴 ；簡要 病史 (對意識(shí)不清的病人可由親屬或 陪伴者代訴，但要注明關(guān)系 )； C、 體格檢查 體溫、脈搏、呼吸、血壓 、 意識(shí)情 況； (全面且要有重點(diǎn)，并記錄陽性體征 )； D、 初步印象或診斷；處理意見及醫(yī)師簽名。 完善 門急診病歷首頁內(nèi)容： ?患者姓名、性別、 出生年月 日 、 民 族、婚姻狀況、執(zhí)業(yè)、工作單位、 住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診病歷內(nèi)容及要求 ： 要求： 1 門診病歷書寫合格率 90%。 6. 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由 患者本人 簽署知情同意書。 5. 新增 ： 病歷書寫一律使用 阿拉伯?dāng)?shù)字 書寫日 期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制 記錄 。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 ? 強(qiáng)調(diào) 規(guī)范使用 醫(yī)學(xué)術(shù)語 。 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 2. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水， 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的 圓珠筆 。 無 上級(jí)醫(yī)師 首次 查房 記錄 或未在患者入院后 48 小時(shí) 內(nèi)完成； 無 有創(chuàng)檢查 (治療 )操作記錄或未在操作結(jié)束后 24小時(shí)內(nèi)完成； 搶救 記錄 ，搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi) 完成； 擇期 中 等以上手術(shù) 無術(shù)前討論； 無手術(shù)記錄 或未在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 無麻醉記錄 ； 缺 出院（或 死亡 ） 記錄 或未在患者出院（或 死 亡 ）后 24小時(shí)內(nèi)完成； 1 手術(shù) 、麻醉、輸血及 有創(chuàng) 操作病例 無 患 者簽名 的知情同意書； 1 有 涂改 或偽 造行 為； 住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中采取單 項(xiàng) 否決 的項(xiàng)目 1病歷系 拷貝 行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。它不但為 科研 、教學(xué) 提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有關(guān)部門的決策提供依據(jù)；在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病案信息有助于 判定法律責(zé)任 ；在社會(huì) 醫(yī)療保險(xiǎn) 制度實(shí)施中，病案還是支付 醫(yī)療費(fèi)用 的重要依據(jù)。 ? 新 《 規(guī)范 》 頒布后 ， 護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書只有 體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理 記錄。 主要?jiǎng)h除內(nèi)容 ? 要?jiǎng)h除內(nèi)容 ：原第三章第三十二條：護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者記錄。刪 除了試行，增加了一章 兩條 主要修訂內(nèi)容 主要修訂內(nèi)容 ： 急診留觀記錄、入院記錄、 病程記錄（重點(diǎn)）。 修訂前后主要變化 ? 2022《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 四章 三十六條。 ? 修訂背景 ? 在總結(jié)全國各地 《 規(guī)范 》 實(shí)施情況的基礎(chǔ)上， 衛(wèi)生部 結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和 醫(yī)療質(zhì)量 管理面臨的 新形勢 和新特點(diǎn)，對 《 規(guī)范 》 進(jìn)行了 修訂 和 完善 ，制定了 2022年版《 病歷書寫基本規(guī)范 》 。病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量控制 山西省汾陽醫(yī)院 任玉英 ?2022版 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 修訂背景 ? 為規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 有關(guān)規(guī)定， 2022年衛(wèi)生部印發(fā)了 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 。 ? 《 規(guī)范 》 實(shí)施 7年多來，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高 。 ? 起止時(shí)限 ? 《 規(guī)范 》 自 2022年 3月 1日起施行 ? 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號(hào)） ? 同時(shí)廢止。 2022年修訂后 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 五章 三十八條 。 主要增加內(nèi)容 ： 第四章打印病歷內(nèi)容及要求共三條； 第三章 中 麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉同意書、病危（重）通知書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書。 針對一般患者的護(hù)理記錄大量被刪減 。 病歷書寫的重要性 病案不僅反映患者病情，而且也反映 醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)院管理的水平。 住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中采取單項(xiàng) 扣分項(xiàng)目： 首頁 醫(yī)療信息 未填寫； 無 入院記錄 ，或未在 入院 后 24小時(shí) 內(nèi)完成；或 非執(zhí)醫(yī)師書寫的 入院記錄； 無 首次病程 記錄 或未在患者入院后 8小時(shí) 內(nèi)完 成 。 病歷書寫基本要求及注意事項(xiàng) 基本要求 1. 病歷書寫應(yīng)當(dāng) 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、 規(guī)范 。 刪除了門診病使歷用圓珠筆的規(guī)定。 3. 病歷書寫應(yīng) 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語， 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 4. 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。 ? 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫 的病歷責(zé)任。 統(tǒng)一了使用日期和時(shí)間的書寫方法?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 法定代理人簽字 ；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員 簽字，為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 或者 授權(quán)的負(fù)責(zé)人 簽字 。 2 認(rèn)真執(zhí)行首科 、 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 ， 連續(xù)二次未能確診或治療無效及危 重病人 ， 應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師復(fù)診并 簽字 。 ?要求具體到出生年月日 門急診病歷記錄 內(nèi)容： 內(nèi)容： 就診時(shí)間、就診科室、 主訴、現(xiàn)病史、既往史 、 體格檢查，輔助檢查、 初步印象或診斷， 處理意見，醫(yī)師簽名。 急診留觀病歷書寫要求： A、急診觀察病人應(yīng)建立病歷。 B、留觀病人須在 48小時(shí)內(nèi)收住院。 C、出留觀室應(yīng)有出室小結(jié)，格式同出院小結(jié)，并 記錄入出留觀室的時(shí)間、 去向 (入院、出院、轉(zhuǎn) 院 )及注意事項(xiàng)。 格式要求： 與日常病程記錄格式相同 急診搶救病歷書寫要求 ： A、 時(shí)間 具體到分鐘； B、 病情變化 情況， T、 P、 R、 BR、 意識(shí)、瞳孔、尿量等 。 D、 重要的檢查結(jié)果 ，血?dú)夥治?、心電圖 、 X線檢查、 CT。有關(guān)科室 會(huì)診 意見 。 G、 應(yīng)在搶救結(jié)束 6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記。 新增 第十五條 ? 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 急診死亡病歷書寫要求 ： 內(nèi)容包括： 記錄日期與 時(shí)間 (具體到分鐘 )； 死亡前的 病情變化 ； 死亡前所采取的 搶救措施 與效果； 死亡前的 重要檢查結(jié)果 ；確切的 死亡時(shí)間 ； 死亡 原因 分析；死亡 診斷 ；記錄者簽全名。 體檢是明確診斷的關(guān)鍵部分，陽性體征準(zhǔn)確記錄，有 鑒別意義的陰性體征也應(yīng)記錄， 體 檢必須全面 以免漏 診誤診。 向患者或親友 交代病情 及有關(guān)注意事項(xiàng)并記錄在病歷 上。 對患者實(shí)施有創(chuàng)檢查／治療時(shí)要求患者或