【正文】 謝謝！ 。 、不得涂改、若 有涂改必須在涂改處簽字，簽字清晰可辨 。劑型、劑量、用法應(yīng)書(shū)寫(xiě)全面 。 毒、麻、精神藥品應(yīng)寫(xiě)全文。 “ Rp” 是拉丁文“ Recipe”“ 取”的縮寫(xiě)。 處方的書(shū)寫(xiě)要求 內(nèi)容包括： 方 前記：醫(yī)院全名、科別、姓名、性別、年 齡、年、月、日、門診或住院號(hào)、診斷。如術(shù)前核對(duì)，取血者 與輸血者必須核對(duì)。 、輸血治療 知情 同意書(shū) ， 輸血記錄單 中所列項(xiàng)目， 必須逐一填寫(xiě)。 需要填寫(xiě)的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡(jiǎn)明 扼要，即不遺漏陽(yáng)性體征，同時(shí)也要記載該 項(xiàng)檢查相關(guān)的有臨床意義的陰性體征，已做 的輔助檢查應(yīng)填寫(xiě)清楚。 各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的 適應(yīng)癥 ， 申請(qǐng)檢查的目的和特殊要求。 3. 打印病歷編輯過(guò)程中 應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改， 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷 應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式 。 新增 打印病歷內(nèi)容及要求共 3條 是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。 2. 內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況， 患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、 輸血前有 關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、 患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 修改 手術(shù) 清點(diǎn) 記錄 1. 手術(shù) 清點(diǎn) 記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液 、 器械、敷料 等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 新增 手 術(shù)安全核查記錄 1. 手術(shù)安全核查記錄 是指 由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄 ， 2. 輸血的病人 還應(yīng)對(duì) 血型 、 用血量 進(jìn)行核對(duì)。 2重點(diǎn)記錄 術(shù)中情況 ，術(shù)后病情的變化及主要處 理措施。 低年住院醫(yī)所寫(xiě)的手術(shù)記錄，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)天參加 手術(shù)的最高年資的醫(yī)師審核簽名。 手術(shù)步驟記載應(yīng)詳細(xì)、真實(shí)。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi) 完成。 手術(shù)記錄 是指術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng) 過(guò)，手中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 2. 麻醉術(shù)后訪視 可另立 單頁(yè)， 也可 在病程中記錄。 ，并記錄在病 程記錄中，術(shù)后有麻醉師隨訪記錄。 ，按要求記錄血壓，脈膊 、 呼吸； 麻醉和手術(shù)起止時(shí)間；麻醉方法 、 麻醉用藥 劑 量，主要治療包括輸液、輸血及各種藥物作 用，并準(zhǔn)確記錄用量和時(shí)間；手術(shù)的重要操作 步驟，如開(kāi)胸、開(kāi)腹其他特殊事項(xiàng)；術(shù)中意外 情況，如大量失血，呼吸或／和心跳停止等。 麻醉記錄 注意事項(xiàng)： ，凡施行其他麻醉者都必須填寫(xiě)麻醉記錄單，由麻醉科按規(guī)定逐一填寫(xiě)麻醉記錄單。 2. 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 2. 麻醉術(shù)前訪視 記錄可另立單頁(yè)也可病程中記錄 。 3. 患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 ， 患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名填寫(xiě)日期 。 新增 麻醉同意書(shū) 1. 麻醉同意書(shū) 是指 麻醉前 ,麻醉醫(yī)師 向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 、使病人及家屬不能 產(chǎn)生歧義，以免造成誤解。 。 ，術(shù)前必要的各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況 (糖尿病等 )，不能泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備已完成” 。體現(xiàn)出病情的整體分析，重點(diǎn)討論治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)及難點(diǎn)，選擇手術(shù)方式的理由。 4. 強(qiáng)調(diào) 要有 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn) 術(shù)前討論記錄注意事項(xiàng)： 病情較重， 重大 .疑難或新開(kāi)展手術(shù)與中等以上的手術(shù)，必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄 。 2. 內(nèi)容包括 :術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。 ，應(yīng)有科室主任及院 領(lǐng)導(dǎo)的審批意見(jiàn)。 “同意手術(shù)”內(nèi)容 外，要注明做什么手術(shù)，術(shù)中注意事項(xiàng)。例如診斷依據(jù)，不能只寫(xiě)“根據(jù)癥狀、體征及 X線片檢查”，而應(yīng)寫(xiě)出主要癥狀、體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果。 手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。 2. 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)， 3. 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 等。 擇期 手術(shù)者必須有 術(shù)前小結(jié) ； 中等 以上 手術(shù)者必須有 術(shù)前討論 。 手術(shù)記錄中植入物品的種類、來(lái)源、規(guī) 格 三證 要齊全，引流物的放置及術(shù)中特 殊情況要記錄。 麻醉記錄、 手術(shù)記錄 、 術(shù)后病程 記錄 內(nèi)容要一致 。 完善 手術(shù)醫(yī)師等級(jí)制度 ：三級(jí)醫(yī)師各自獨(dú)立能夠施 行的手術(shù)。 F. 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及 主持人小結(jié)意見(jiàn)。討論記錄由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審閱后，全部或摘要寫(xiě)入病歷內(nèi) 。主治科室事先將有關(guān)材料整理，寫(xiě)出書(shū)面摘要，發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 臨床病例討論 主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì) 確診困難 或療效不確切、 術(shù)前 (重大，疑難及新開(kāi)展的手術(shù) )病例、 死亡 病例 討論的記錄 ：大到全院，小到一個(gè)科室、一個(gè)病房或一個(gè)診療小組 。 C、出院時(shí)情況：病人自覺(jué)癥狀，出院時(shí)的癥狀， 體征及化驗(yàn)結(jié)果或尚遺留有引流物或固定的石 膏、鋼釘?shù)取? 注意： A、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi) 完成。 出院記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者每次住院期間診療情況 的總結(jié)。 B、階段小結(jié)要有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，重點(diǎn)是 入院后至本階段小 結(jié)前 的 一段時(shí)間內(nèi)患者的病情演變，診療經(jīng)過(guò)及其結(jié) 果，目前治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。 階段小結(jié)： 內(nèi)容包括： 入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷 診療計(jì)劃，醫(yī)師簽名等。 B、 轉(zhuǎn)出記錄 應(yīng)特別注意交待清楚患者 當(dāng)前的 病情及其治療 ，會(huì)診意見(jiàn)及轉(zhuǎn)科時(shí)需注意 事項(xiàng)。 轉(zhuǎn)科記錄： 內(nèi)容包括： 入院時(shí)間、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃，醫(yī)師簽名。 f、一般應(yīng)由申請(qǐng)醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師一同檢 查病人，并匯報(bào)病史。 ，必須請(qǐng)相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上技 術(shù)職稱的醫(yī)師會(huì)診，兩周不能確診者，應(yīng)組織院內(nèi)會(huì) 或討論 。 （含會(huì)診意見(jiàn)） 會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 。 注意： 。 申請(qǐng)會(huì)診內(nèi)容：病情及診療情況、會(huì)診目的、 申請(qǐng)醫(yī)師簽名 。 C、 接班 記錄著重記錄接班期間病人的病情表 現(xiàn)及體檢情況，如有新發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)記錄， 是否同意交班醫(yī)師的意見(jiàn)，制定出新的診 療方案。 注意 A、 交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完 成；接班記錄由接班醫(yī)師在接班后 24小時(shí) 內(nèi)完成。 交接班記錄： 經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí)，交接班醫(yī)師分別對(duì)患者的病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要記錄。 c、記錄入院時(shí)診斷，病情發(fā)展、演變、搶救的