【正文】 經(jīng)過、上級醫(yī)師何人在場指導(dǎo)。 注意： a、死亡記錄的時間具體到分鐘。 c、搶救記錄與死亡記錄不能相互代替 。 注意： a、要注明搶救者及參加搶救人員的姓名、職務(wù)職 稱、簽名。 c、搶救時診斷依據(jù)。 內(nèi)容： a、搶救的時間，要具體到分鐘。 2. 內(nèi)容 包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)， 術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 ? 強調(diào) 主持人要有小結(jié)意見 有創(chuàng)診療操作記錄 1. 是指在臨床診療活動過程中進行的 各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。 疑難病例討論記錄 ? 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 ：出于對科主任和病人的負(fù)責(zé)，對下級醫(yī)師要敢管敢教，要認(rèn)清責(zé)任和作用，一個病房的醫(yī)療秩序好壞，醫(yī)療質(zhì)量高低與本病房主治醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)工作的作風(fēng)、兢兢業(yè)業(yè)精神有直接關(guān)系。 重點 查房主要是解決疑 難病人診斷和治療，決定大手術(shù)及特殊檢 查治療。 督促、檢查、指導(dǎo)住院醫(yī)師日常工作每日一次，對危重、疑難病例要隨時查房，及時修訂診斷調(diào)整治療方案 ， 并負(fù)有教學(xué)查房的職能 。對新入院病人、重病人、診斷不明確或治療效果差者，應(yīng)隨時觀察，及時處理，必要時請上級醫(yī)師查看，并做好記錄。 C. 病程記錄根據(jù)每一病人的不同特點寫出各自特點的臨床表現(xiàn)，觀察要點與治療計劃，切忌記流水帳。對 病重 患者，至少 2天 記錄一次病程記錄。 ，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 注意 ： ， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 G、對原診斷的修改或有新的診斷，應(yīng)記錄并說明理 由。 E、及時準(zhǔn)確反應(yīng) 三級查房 情況，詳細(xì)記錄各級醫(yī)師 的查房意見及病情的分析，重要的醫(yī)囑或更改醫(yī) 囑的理由。 C、記錄各種 診療操作 ，特殊檢查的詳細(xì)經(jīng)過。更改原治療方案或增加其他治 療措施，也應(yīng)說明理由。 日常病程記錄： 是指患者住院期間診療過程的 經(jīng)常性 、 連續(xù)性 記錄。 C、 三 項內(nèi)容 缺一不可，缺少其中一項者為乙級病歷 。實習(xí)生、進 修醫(yī)師不能代寫。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 提出了 擬診討論 重點提出了三方面的具體要求 首次病程記錄 ：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 明確了對 待查病病例的處理要求 病程記錄 首次病程記錄： 是指患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī) 師書寫的第一次病程記錄。 對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 。 完善 應(yīng)分類按 檢查時間順序 記錄檢查結(jié)果 強調(diào) 如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng) 寫明該機構(gòu)名稱 及檢查號 ： 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。 ： 輔助檢查指 入院前 所作的與 本次疾病相關(guān) 的主要檢查及其結(jié)果。如不可描述為“心濁音界擴大不明顯”，“腹部壓痛，反跳痛不明顯”，“肝脾觸診不滿意”。例如，不可在體檢中寫“胸骨后進食時疼痛明顯、極度乏力”等。 ② 陽性體征 應(yīng)詳細(xì)記錄，對 陰性體征 亦應(yīng)記錄。 內(nèi)容包括： 生命體征 ： T、 P、 BP、 R、 身高、體重 ， 一般情況 ： 神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育營養(yǎng)，皮膚、粘模 、 淋巴結(jié)， 頭部頸部及其器官 ： 胸部 ： 胸廓、肺部、心臟、血管 ； 腹部 :肝、脾 、腎、 直腸 、 肛門，外生殖器 ； 脊柱、四肢 ： 神經(jīng)系統(tǒng) ： 注意點： ①體檢應(yīng)按 系統(tǒng)循序 進行書寫，每一個 部位 特別是 胸腹部檢查，按望、觸、叩、聽的 順序記錄 。 C. 家族史：父母、 兄弟、姐妹健康狀況，有無與 患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 B. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶 健康狀況、有無子女等。 、婚育及月經(jīng)史 、 家族史 ： ：出生地及 長期居留地 ，注意當(dāng)?shù)赜? 無地方病、傳染病。 注意點： ① 預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種的日期 ； ② 手術(shù)外傷史應(yīng)寫明何種疾病作何種手術(shù)，手術(shù)日期及 手術(shù)結(jié)果 。 ： 是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況 。 注意點： ① 現(xiàn)病史與主訴 一致 ； ② 記錄 病程 期限 和 月份 不宜混用 ； ③ 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其 他疾病情況可另起一段記錄 ； ④ 內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)，描述要確切， 用詞確當(dāng)，語言精練不拖沓 ； ⑤ 現(xiàn)病史是住院病歷的核心部分，重要內(nèi)容不 能遺漏、如與診斷、鑒別診斷的有關(guān)內(nèi)容。對患者提供的 藥名、診斷和手術(shù)名稱 需加引號（ “” ）以示區(qū)別 。 3. 伴隨癥狀 ： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 ? 完善了應(yīng)記錄順序和要點： 現(xiàn)病史細(xì)化內(nèi)容 1. 發(fā)病情況 ： 記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ： 主指患者從起病到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展及其演變、診療等情況 ,應(yīng)當(dāng) 按時間順序 書寫 。例如：“發(fā)熱 4天，皮疹 1天”。 ②主訴一般用 癥狀學(xué)名詞 ，避免使用診斷用語。 住院病歷的內(nèi)容： 一般情況：姓名、性別、年齡、 婚姻狀況、民族、出生地、職業(yè) (具體工種 )，入院日期 (急診應(yīng)注 明時、分鐘 )記錄日期，陳述者 (代 訴時應(yīng)注明與病人的關(guān)系 ) ： 是病人最痛苦的癥狀體征持續(xù)的時間。 再次入院應(yīng)標(biāo)出第幾次入院。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書 寫的病歷責(zé)任 ,修改超過 3處應(yīng)重寫。 ， 不受法律保護不能做為法律依據(jù)，必須有本院合法 執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改、簽字。 24小時內(nèi)完成。 刪除 手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、護理記錄單 。由于首頁的重要性所以要求醫(yī)師在填寫時認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面填寫。 重要注意事項 要說明并記錄，病危通知要及 時下達。 如本機構(gòu)由于技術(shù)能力所限，對患者目前疾 病無力診斷治療，應(yīng)及時如實 告知 患者，并 提供適當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)供選擇。如處理意見、治療方法、重要醫(yī)囑、休息證明、 復(fù)診時間。 對 3日內(nèi)不能確診者 ，請相應(yīng)科室會診或收入住院。 格式要求： 按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 門 (急 )診病歷書寫的注意事項 ： 門診病人就診時間短，病情隱匿易漏診，記錄要求 簡明扼要 ，能完整反應(yīng)整個 病情特點 ；必要時記錄 既往史、個人史、家庭史。 ? 門（急）診搶救記錄書寫 按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 。 內(nèi)容及要求 ： 按照 住院病歷搶救記錄 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 。 F、 轉(zhuǎn)歸 按急危癥搶救成功標(biāo)準(zhǔn)判定，并記錄搶救結(jié)果 。 E、 上級醫(yī)師診治意見 。 C、 搶救措施 ，氣管插管、心臟按壓、呼吸機、除顫等 。 新增 第十五條 D. 急診留觀記錄是急診患者因病情 需要留院觀察期間的記錄， 重點 記錄觀察期間病情變化和診療措 施，記錄簡明扼要， 并