實習(xí)生病例書寫規(guī)范-文庫吧資料
2024-10-04 01:10本頁面
【正文】 ，75歲。 舌象：舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面兩側(cè)表紫，苔白膩，舌底脈絡(luò)青紫。病理反射：雙側(cè)Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。 神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力肌張力正常。 脊柱及四肢：脊柱無側(cè)彎、畸形。麥?zhǔn)宵c無壓痛、反跳痛。 叩診：呈鼓音，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。 聽診：腸鳴音次/分（正常、增強、減弱、消失）。）周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動征、槍擊音及水沖脈，頸動脈無異常搏動腹部：視診：膨?。ǜ蛊?、膨隆、凹陷），腹式呼吸為主。血管檢查：（動脈：橈動脈頻率節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、等）有無奇脈，左右橈動脈搏動的 比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度度、硬度。 叩診：心界正常，心濁音界如下所示： 右（cm） 肋間 左（cm） 23 Ⅱ 23 23 Ⅲ 34 Ⅳ 56 Ⅴ 79 。 心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，無異常搏動（、 強度）。雙側(cè)語音傳導(dǎo)一致。 叩診：呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動度約68cm。（有無肋間隙增寬變窄） 觸診：雙側(cè)胸部活動度一致。（頸兩側(cè)是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動脈異常搏動、肝頸靜脈回流征） 胸部：胸廓無畸形（對稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），（有無異常搏動），胸骨無壓痛，肋間隙正常，乳房對稱（發(fā)育情況、有無腫塊）。軟腭及懸雍垂（位置、運動），喉（發(fā)音情況）。牙齦無出血和溢膿。口腔粘膜無出血點、瘀斑。 口腔：口唇不紺，無皰疹、口角糜爛（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）。鼻腔無異常分泌物。無鼻翼煽動。乳突無壓痛。無眼球震顫（眼球凸出、凹陷、運動、斜視、震顫）。調(diào)節(jié)、輻反射存在（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。鞏膜無黃染，角膜透明（透明、渾濁、有無潰瘍），雙瞳孔等大等圓。頭發(fā)花白，分布均勻，無脫發(fā)。皮膚、粘膜無皮疹、黃染，未見出血點 淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性等。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾?、诩易逯袀魅臼芳斑z傳性病史） 【體格檢查】 生命體征：T：℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/9
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