病例書寫規(guī)范培訓(xùn)(一)-文庫(kù)吧資料
2024-11-09 22:35本頁面
【正文】 、叩擊痛、活動(dòng)度有無障礙），四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無凹陷性水腫（有無畸形、杵狀指趾、關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直，靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)）。外生殖器及肛門：未檢。觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋緣下未及，Murphy,s征陰性。無振水音及血管雜音。無腹壁靜脈曲張，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音。聽診：心率：85次/分，律齊（是否整齊），心音正常（強(qiáng)度），未聞及雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），未聞及心包摩擦音，P2與A2。觸診：心尖搏動(dòng)較弱，無心包摩擦感及震顫。無胸膜摩擦音。聽診：兩肺呼吸音清（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），未及異常呼吸音及干濕羅音。雙側(cè)語音震顫一致，無胸膜摩擦感（有 無皮下捻發(fā)感）。肺部： 視診：胸式呼吸不明顯，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。頸部：頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺未及腫大（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度），氣管居中。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），咽淡、無紅腫充血（色澤、分泌物、反射），扁桃體未見腫大（大小、充血、分泌物、假膜）。無齲齒、義牙。（氣味）。無鼻出血，額竇、篩竇和上頜竇無壓痛。鼻中隔無偏屈，鼻粘膜無充血腫脹、萎縮。鼻：鼻部外形正常。耳：耳廓無畸形，外耳道皮膚正常，無溢液（是否通暢、有無分泌物）。眼球運(yùn)動(dòng)正常。直徑約3mm，直接和間接對(duì)光反射存在。眼：眉毛無脫落（脫落或稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜輕度充血，穹窿結(jié)膜無充血、蒼白，球結(jié)膜無水腫（結(jié)膜充血、出血、蒼白、水腫）。（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩13個(gè)）頭顱五官：頭顱：頭形如常(大小，形態(tài))，無壓痛，未及包塊，顏面正常。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，神志清楚，表情自然，面色正常，自動(dòng)體位，語聲清晰，對(duì)答切題，查體合作皮膚粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無脫水，多汗，水腫，皮疹，瘀點(diǎn)瘀斑，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，瘺管，肝掌，潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。否認(rèn)家族中“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史?！驹陆?jīng)史】（時(shí)間）量中，色紅，無血塊、痛經(jīng)及白帶異常。否認(rèn)冶游史。【過敏史】否認(rèn)藥物、食物過敏史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、牙齦出血史等。消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（①既往的健康狀況②傳染病史③預(yù)防接種史④藥物及其他過敏史⑤手術(shù)、外傷及輸血史⑥系統(tǒng)回顧有無特殊情況）【系統(tǒng)回顧】呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。曾發(fā)現(xiàn)血壓高2年，具體數(shù)值不詳，未規(guī)則服用降壓藥，未監(jiān)測(cè)血壓。入院癥見。【現(xiàn)病史】緣于入院前9小時(shí)無明顯誘因于晨起時(shí)突感右側(cè)肢體無力、麻木，持物不能，伴行走不穩(wěn)、拖步，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，無胡言亂語、精神異常，無飲水嗆咳、吞咽困難，無胸悶、胸痛，無畏冷、發(fā)熱，持續(xù)十幾分鐘后癥狀可自行緩解，此后上述癥狀再次發(fā)作4次，性質(zhì)同前，于外院未處理，遂就診我院，門診行頭顱CT未見出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿樂調(diào)脂后，擬“急性腦血管病”收住入院?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（一）處方書寫：處方書寫是否規(guī)范?！兑?guī)范》將“近親屬、關(guān)系人”修改為“授權(quán)人”，更加符合法律要求。同時(shí)對(duì)于有創(chuàng)診療操作，《規(guī)范》也明確要求給予詳細(xì)記錄。同時(shí)對(duì)首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃都提出了具體的要求。這與衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)倡導(dǎo)的“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的理念有機(jī)地結(jié)合了起來，有助于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的開展。二是確立了電子病歷的合法地位，并
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