20xx年醫(yī)學(xué)專題—廣東省病例書寫規(guī)范-文庫吧資料
2024-11-14 19:33本頁面
【正文】 )，具體搶救措施，搶救詳細經(jīng)過， 治療效果。,第二十五頁，共三十八頁。l249。內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。,搶救(qiǎngji249。） 輔助檢查結(jié)果： （實驗室及其他輔助檢查的重要陽性結(jié)果及有關(guān)的陰性結(jié)果。zhěn)留觀病歷,急診留觀病歷（參考） 一般資料（個人信息資料、護送者情況和聯(lián)系電話等） XX科 X年X月X日 主訴： 現(xiàn)病史：（包括起病時間、發(fā)生發(fā)展、重要陽性癥狀及有關(guān)(yǒuguān)陰性癥狀，診治過程） 既往史： （以往健康狀況、曾患過的重大疾病，與本次疾病有關(guān)的病史） 體格檢查：（T. P. R. BP。,第二十三頁，共三十八頁。 8.急診留觀患者的留觀時間一般不超過72小時。 6.留觀患者最后去向（如住院，回家）應(yīng)有記錄。 4.留觀病歷每天應(yīng)有(yīnɡ yǒu)病情記錄，如有病情變化時，必須隨時記錄。 2.普通門診轉(zhuǎn)來留觀者，按照首診負責(zé)制要求，由接診科室完成門診病歷，提出初診意見及留觀注意事項。 1.急診就診患者需留觀時，首診病歷可作為留觀病歷。,急診(j237。 體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體征發(fā)現(xiàn)） 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷：（1） （2） 處理與建議：（1） （2） 醫(yī)師簽名：XXX,門診(m233。ng)。,復(fù)診格式（參考） XX科 X年X月X日 病史: （1）上次診治后的情況(q237。nzhěn)病歷,初診格式（參考） XX科 X年X月X日 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史、個人史、家族史等（簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史） 體格檢查：（主要(zhǔy224。,第二十頁，共三十八頁。ngl236。,簽名(qiān m237。o)的輔助檢查等）； 藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）； 對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。,處理(chǔlǐ),詳細記錄處理意見（包括必要(b236。ngqu232。,診斷(zhěndu224。o)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。,輔助(fǔzh249。l249。ng)； 診治過程和療效；,第十五頁，共三十八頁。nɡ shǐ),簡明扼要記錄發(fā)病情況 發(fā)病時間要與主訴時間相符 主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩解的方法； 伴發(fā)癥狀(zh232。)20字 能產(chǎn)生第一診斷,第十四頁，共三十八頁。,主訴(zhǔ s249。nɡ shǐ)采集,主訴 現(xiàn)病史(b236。,第十二頁，共三十八頁。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間(sh237。) 2.病史采集 3.體格檢查 4.輔助檢查 5.診斷 6.處理,第十一頁，共三十八頁。ngdiǎn)要求,1.一般項目(xi224。,第十頁，共三十八頁。)既往史、過敏史） ◆錯別字應(yīng)用雙線畫掉，修改后注明修改時間，修改人簽名（不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來的字跡） ◆各級醫(yī)師書寫、修改、補充、審閱病歷均應(yīng)簽全名，并記錄時間 ◆診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)《國際疾病分類》（ICDICD9CM3），患有多種疾病的，按主次排列書寫。 ◆病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水（藍黑墨水，碳素墨水） ◆原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范 ◆必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)
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