20xx年醫(yī)學專題—簡述病例書寫規(guī)范-文庫吧資料
2024-11-16 01:48本頁面
【正文】 中。)記錄,手術(shù)用材料的名稱、型號(x237。)書寫規(guī)范,第二十三頁，共三十四頁。,四、住院病歷(b236。ng)的記錄。n)核查表,1.指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士在麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后對患者核對情況(q237。)書寫規(guī)范,第二十二頁，共三十四頁。,四、住院病歷(b236。 2.術(shù)前診斷、主持人小結(jié)內(nèi)容。n),1.三、四級手術(shù)必須(b236。,四、住院病歷書寫規(guī)范,第二十一頁，共三十四頁。 3.急診手術(shù)未進行術(shù)前小結(jié)的，手術(shù)完后及時在病程中補記(bǔ j236。n)名稱,1.術(shù)前小結(jié)適用于難度相對較低的一、二級手術(shù)。,術(shù)前小結(jié)(xiǎoji233。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。)應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。常規(guī)會診意見記錄(j236。l249。)。)和會診意見記錄(j236。內(nèi)容包括申請會診記錄(j236。l249。)。)（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄(j236。 zhěn)記錄,1.會診記錄(j236。,19,第十九頁，共三十四頁。n)、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷(zhěndu224。n)住院超30天就得有階段小結(jié)了,階段小結(jié)由指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。,病人(b236。qī)、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。,第十七頁，共三十四頁。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。nbi233。)病程 病情穩(wěn)定患者，至少3天一個病程 病情穩(wěn)定慢性患者，至少57天一個病程 要求病程記錄須包括：病人的一般情況及主訴不適癥狀、體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化、輔助檢查的結(jié)果回示及其判斷、診治工作的進展情況、分析病人病情變化可能的原因及處理意見 病程記錄書寫的注意點：應(yīng)重點突出，簡明扼要、有分析，有判斷、病情又預(yù)見，診療有計劃、切記流水賬,16,第十六頁，共三十四頁。ngch233。,15,第十五頁，共三十四頁。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。o)計劃等。)書寫首次病程記錄,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 書寫的第一次病程記錄（在患者入院8小時內(nèi)完成）。,病歷(b236。 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 ?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。ib243。n)記錄—查體、?？魄闆r、輔查及診斷,14,體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。,入院(r249。 3.
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