20xx年醫(yī)學(xué)專題—簡(jiǎn)述病例書寫規(guī)范(參考版)
2024-11-16 01:48本頁(yè)面
【正文】 33,第三十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。3.生活醫(yī)囑具體記載患者出院后的飲食注意事項(xiàng)、生活習(xí)慣注意事項(xiàng)等。)由指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。有些病例不清楚—疑難病例討論記錄。ng)總結(jié),簡(jiǎn)述病歷書寫規(guī)范。,內(nèi)容(n232。,謝謝(xi232。)病程：8小時(shí)內(nèi) 入院記錄：24小時(shí)內(nèi) 首次查房：主治48小時(shí)內(nèi) 主任72小時(shí)內(nèi) 階段小結(jié)：每滿30天當(dāng)日 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 術(shù)后首次病程：術(shù)后即刻 搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi) 有創(chuàng)操作記錄：操作后即刻 死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi) 死亡討論：死亡后1周內(nèi) 會(huì)診記錄：常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診10分鐘到場(chǎng)并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成,總結(jié)(zǒngji233。,第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)?；颊邽槲闯赡耆耍涓改甘欠ǘù砣?，父母死亡或沒監(jiān)護(hù)能力的依次為：祖父母、外祖父母、兄、姐、關(guān)系密切的其他親屬，朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的需經(jīng)該患者是、住所地居委會(huì)、村民委員會(huì)同意。nx249。醫(yī)師介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，醫(yī)師就該方案向患方詳細(xì)說明可能的利益之處即不良后果，解答患者疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，雙方簽名及時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘。,知情同意告知(ɡ224。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含(bāoh225。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。,關(guān)于(guāny內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。jiān)、復(fù)查項(xiàng)目及建議復(fù)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師等； 3.生活醫(yī)囑具體記載患者出院后的飲食注意事項(xiàng)、生活習(xí)慣注意事項(xiàng)等。n)了—出院記錄,出院醫(yī)囑一般包括帶藥醫(yī)囑、復(fù)查醫(yī)囑、生活醫(yī)囑三類。,28,第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。ng)，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況(q237。,病危(b236。uqu225。jǐ)的勞動(dòng)收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。 2.18周歲以上的成年人具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)。,26,第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。ng)討論,死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)(xiǎosh237。,病人沒了得有死亡(sǐw225。 yu224。shǎo)共同查房2次，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。ng)記錄,注意事項(xiàng)： 1.參與手術(shù)者書寫，標(biāo)題居中，記錄在病程中。,術(shù)后首次病程(b236。ngl236。o)、產(chǎn)地、期限等說明標(biāo)簽貼在手術(shù)記錄頁(yè)
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