20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—簡(jiǎn)述病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范-展示頁(yè)
2024-11-16 01:48本頁(yè)面
【正文】 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。)—個(gè)人史、月經(jīng)史及家族史,個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期(ch225。,入院記錄(j236。n)的健康狀況回顧 預(yù)防接種史及傳染病病史 藥物及其他過(guò)敏史 手術(shù)、外傷史及輸血史 過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)、肌肉骨骼系統(tǒng)等。 yu224。o) 診治經(jīng)過(guò) 一般情況及其他,11,第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。 yu224。o)后再入院的腫瘤患者主訴中允許使用疾病名稱(chēng)和診斷性術(shù)語(yǔ),10,第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。)—主訴,是指促使患者就診的最主要原因 作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?，要有一定意向?主訴=主要癥狀+時(shí)間 不超過(guò)20個(gè)字或三個(gè)主要癥狀 診斷名稱(chēng)及體征一般不作為主訴，但手術(shù)或化療(hu224。,入院記錄(j236。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)(xiǎosh237。,入院記錄的要求(yāoqi)同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。o)是住院病歷）,住院病歷內(nèi)容包括住院入院記錄、病案首頁(yè)、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉(m225。nzhěng)，條理清晰 語(yǔ)言規(guī)范，描述準(zhǔn)確 字跡清晰，切忌涂改,7,第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》 《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,6,第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。)以法律法規(guī)為依據(jù),《病歷(b236。,病歷(b236。)的功能,診斷疾病的原始材料 醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料 真實(shí)反映(fǎny236。,病歷(b236。 yu224。,3,第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,習(xí)水縣人民醫(yī)院—呼吸(hūxī)內(nèi)科,1,第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。簡(jiǎn)述病歷(b236。ngl236。,2,第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。,病歷書(shū)寫(xiě)(shūxiě)的種類(lèi),住院(zh249。n)病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等 門(mén)診病歷（包括急診病歷）,4,第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。ngl236。ng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療付費(fèi)憑據(jù) 法律的可靠證據(jù) 刑事或民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要依據(jù),5,第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。ngl236。ngl236。,書(shū)寫(xiě)病歷的基本(jīběn)要求,嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí) 系統(tǒng)完整(w225。,病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（主要(zhǔy224。zu236。,8,第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。)及內(nèi)容,入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。,9,第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。l249。 li225
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