20xx年醫(yī)學專題—簡述病例書寫規(guī)范-展示頁
2024-11-16 01:48本頁面
【正文】 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。)—個人史、月經(jīng)史及家族史,個人史：記錄出生地及長期(ch225。,入院記錄(j236。n)的健康狀況回顧 預防接種史及傳染病病史 藥物及其他過敏史 手術、外傷史及輸血史 過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)、肌肉骨骼系統(tǒng)等。 yu224。o) 診治經(jīng)過 一般情況及其他,11,第十一頁，共三十四頁。 yu224。o)后再入院的腫瘤患者主訴中允許使用疾病名稱和診斷性術語,10,第十頁，共三十四頁。)—主訴,是指促使患者就診的最主要原因 作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向導，要有一定意向性 主訴=主要癥狀+時間 不超過20個字或三個主要癥狀 診斷名稱及體征一般不作為主訴，但手術或化療(hu224。,入院記錄(j236。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(xiǎosh237。,入院記錄的要求(yāoqi)同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。o)是住院病歷）,住院病歷內(nèi)容包括住院入院記錄、病案首頁、病程記錄、手術同意書、麻醉(m225。nzhěng)，條理清晰 語言規(guī)范，描述準確 字跡清晰，切忌涂改,7,第七頁，共三十四頁。)書寫規(guī)范》 《醫(yī)療護理常規(guī)》 《醫(yī)療事故處理條例》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,6,第六頁，共三十四頁。)以法律法規(guī)為依據(jù),《病歷(b236。,病歷(b236。)的功能,診斷疾病的原始材料 醫(yī)學科研與教育的基礎資料 真實反映(fǎny236。,病歷(b236。 yu224。,3,第三頁，共三十四頁。)書寫規(guī)范,習水縣人民醫(yī)院—呼吸(hūxī)內(nèi)科,1,第一頁，共三十四頁。簡述病歷(b236。ngl236。,2,第二頁，共三十四頁。,病歷書寫(shūxiě)的種類,住院(zh249。n)病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等 門診病歷（包括急診病歷）,4,第四頁，共三十四頁。ngl236。ng)醫(yī)院的服務質量和醫(yī)療質量 醫(yī)療付費憑據(jù) 法律的可靠證據(jù) 刑事或民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險理賠的依據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要依據(jù),5,第五頁，共三十四頁。ngl236。ngl236。,書寫病歷的基本(jīběn)要求,嚴肅認真，客觀如實 系統(tǒng)完整(w225。,病歷書寫規(guī)范（主要(zhǔy224。zu236。,8,第八頁，共三十四頁。)及內(nèi)容,入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。)內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。,9,第九頁，共三十四頁。l249。 li225
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